以燈盞細辛注射液病歷專項點評為例淺談輔助用藥管理經驗

林秋甘，楊光義，曾秋明，李方園

（深圳市寶安區中醫院，廣東 深圳 518000）

輔助用藥[1]是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機理、代謝以增加療效、降低毒副作用的藥品；或有助于疾病或機體功能紊亂的預防和治療藥品。我院為促進輔助用藥的臨床合理應用，實行藥品動態監測，特制定輔助用藥目錄，并實行動態調整。燈盞細辛注射液屬于監控的輔助用藥之一，該藥是提取中藥燈盞細辛 [Erigeron breviscapus（Vant.）Hand.-Mazz.]中 酚酸類成分制成的注射劑。主要含野黃芩苷（C21H18O12）和總咖啡酸酯（C25H24O12）等活性成分，具有活血通絡止痛、祛風散寒的功效，用于瘀血阻滯、中風偏癱、肢體麻木、口眼歪斜、言語謇澀及胸痹心痛；缺血性中風、冠心病心絞痛見上述證候者[2]。藥理研究發現燈盞細辛注射液具有舒張血管、降低血液黏稠度、改變血液流動性、增加腦供血，并有改善微循環、增加梗死區的血氧供應、保護梗死區的組織、促進梗死區功能恢復的作用[3]。于2017年4月份自有藥品動態監測以來，燈盞細辛注射液在我院的使用金額及排名一直居高不下。臨床藥學室于2017年9—2017年11月對使用燈盞細辛注射液的187例住院病例進行了病歷專項點評，并對點評結果提出合理化、可操作性建議，為我院專項點評制度的完善、監控目錄的修訂、預警制度的制訂提供參考，為輔助用藥管理增加經驗交流。

1 資料與方法

利用醫院HIS信息系統檢索2017年9—2017年11月使用燈盞細辛注射液的住院病歷并按每月30%的比例隨機抽取187例，利用Microsoft Offce Excel 2007程序制定病歷專項點評表，內容包括患者基本信息、科室、臨床診斷、用藥情況（用法用量療程）、聯合用藥等。根據2015版藥典、燈盞細辛注射液說明書、《新編藥物學》（第17版）和《中國醫師藥師臨床用藥指南》（第2版）、《醫院處方點評管理規范（試行）》，從藥物的適應證、用法用量、溶媒選用和聯合用藥等方面進行用藥醫囑專項點評,并針對性提出合理用藥建議，從個藥的專項點評總結輔助用藥的管理建議。

2 結果

2.1 不合理用藥情況

使用燈盞細辛注射液的病歷共612例，隨機抽取187例，其中不合理用藥73例，不合理率為39.04%。此次專項點評不合理用藥原因主要為適應癥不適宜（54例，占73.97%）、無適應癥用藥（17例，占23.29%）、用法用量不適宜（2例，占2.74%）。

2.1 使用科室不合理用藥情況

使用燈盞細辛注射液的科室為骨傷科、康復科、老年病科、糖尿病科、疼痛科、推拿科、心血管病科、針灸科等8個科室，9月不合理率高達51.39%，經兩個月的病歷專項點評、點評過程中及時反饋不合理情況至臨床及限制科室、限制金額使用后，不合理率呈逐月下降趨勢，11月不合理率已降至23.64%。見表1。9月抽取72例（共246例），不合理37例，不合理率51.39%；10月抽取60例（共180例），不合理23例，不合理率38.33%；11月抽取55例（共186例），不合理13例，不合理率23.64%，呈下降趨勢。見圖1。

表1 燈盞細辛注射液使用科室不合理用藥情況

3 討論

3.1 適應癥分析

根據藥品說明書推薦和評判標準，西醫辨病為缺血性卒中、冠心病、心絞痛，中醫辨病為卒中、麻木、胸痹，中醫辨證為血瘀證[4]。在不合理的73例病歷中，多為適應癥不適宜用藥（共54例），主要存在于骨傷科（占31.48%）和康復科（占33.33%），如用于骨折，證型：寒濕痹阻證或濕熱痹阻證；項痹病，證型:肝腎不足證或痰濕阻絡證；另有無適應癥用藥的（17例），如用于感冒?。L寒束表證）、熱淋?。駸嵯伦⒆C)、肝著?。ǜ斡羝⑻撟C)等。建議采用限制科室使用的措施及進行?？茖Ｋ幒侠碛盟幗逃?，以促進合理用藥[5-6]。無適應癥用藥多為西醫師開具醫囑，且療程不穩定，存在單次給藥。中藥注射劑是以中醫理論為指導，采用現代科學技術與方法制作成的新劑型。因此，臨床醫生在使用中藥注射劑時應在中醫辨證施治理論指導下合理選擇藥物[7]。

3.2 用量不合理

燈盞細辛注射液說明書提示用法用量為靜脈注射，一次20～40 mL，用0.9%氯化鈉注射液250～500 mL稀釋后緩慢滴注，一日1～2次。抽查的187例患者中用量有 10 mL（2 例）、20 mL（11 例）、30 mL（1 例）、40 mL（173例），用法均為靜脈滴注，1次/天，溶媒皆選擇0.9%氯化鈉注射液。用量10 mL發生在康復科和糖尿病科，查閱病歷分析用量不當的原因為醫師初次使用該藥，且是單次使用，經與醫師交流，發現醫師對燈盞細辛注射液說明書的內容欠缺了解。藥學部及時采取當面宣教的方式進行個藥培訓，以防止同類錯誤的發生。

3.3 用藥療程不合理

燈盞細辛注射液說明書中未提及用藥療程，但中藥注射劑使用療程短藥效不明顯，療程過長易導致藥物過度蓄積，產生不良反應，損害機體。大量臨床實踐證明，活血化瘀類中藥在體內蓄積會降低機體凝血機制，應用一周以上可能引起出血[8]。抽查病歷中使用燈盞細辛注射液最短為1天，最長39天，平均7天。因說明書沒有明確規定療程，導致臨床使用上無章可循，目前參考其他活血化瘀類中成藥注射液如注射用丹參多酚酸鹽（療程2周）給予臨床指導及規范我院的燈盞細辛注射液療程，列入該藥的宣教內容。

3.4 藥物配伍和溶媒的選擇不合理

《中成藥臨床應用基本原則》規定“中藥注射劑應單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥”[9]。臨床醫師使用中藥注射劑時，應做到辨病辨證相結合，根據疾病特點及患者生理、病理狀況選用相應的中藥注射液。當多種中藥注射劑聯合使用時，應遵循主治功效互補及增效減毒原則。由調查的點評表數據可見，我院醫師在應用燈盞細辛注射液實施臨床診療活動時，能自覺做到減少不必要的聯合用藥。這有利于減輕患者治療藥物費用，降低用藥風險。

3.5 輔助用藥管理

根據相關文件[10]，燈盞細辛注射液排名與金額持續在較高位（前10名），一直處于藥品動態監測范圍，10月份開始采取“限在老年病科、腦病科、心血管病科、糖尿病科、綜合內科及70歲以上老年人使用”和“其他使用情況需通過醫務科、藥事管理委員會另行申請”的停藥措施后下降至第19位，不合理率也大幅下降。

結合其他輔助用藥專項點評的結果，繼續采用專項點評的方式并強化點評結果運用，按文件精神[10]對輔助用藥不適宜率超過10%的處方或住院醫囑實施預警，對連續三個月均進入本機構消耗金額前二十位，且第三個月用藥不適宜率仍然超過10%的輔助用藥，屬于重點監控類的，應當及時調整為限制使用類；屬于限制使用類的，應當立即停止使用，且本年度內不得恢復使用。對使用異常、使用量和使用金額排名前列的輔助用藥分別進行排名，在本機構內公示藥品名稱和醫師姓名，發揮監督作用，促進合理用藥。對點評和巡查中發現的不合理用藥行為，依據《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》的規定予以處理，并納入科室和醫務人員績效考核指標。對用量超常的可疑藥品，定期在院內通報，實行超常預警制，并有一定的行政干預及處罰措施。亦可延長停藥時限，必要時進行品種淘汰。臨床藥師如能在處方醫囑開具時進行干預，繼續加強點評工作，密切醫藥工作之間的相互協作，相信對臨床合理用藥有所促進。通過臨床藥師的專項點評工作與結果分析，希望能促進我院輔助用藥特別是中成藥注射液的管理。

綜上所述，我院燈盞細辛注射液臨床合理用藥情況有待加強，應嚴格按照市衛生計生委關于規范醫療用藥管理的要求，以藥品說明書、相關治療指南、專家共識、臨床路徑等為依據加強輔助藥物專項點評，對點評中發現的問題，進行跟蹤管理和及時干預，以實現臨床合理用藥持續改進；并對輔助用藥進行限量供應和動態監控等行政干預措施，通過各種形式積極宣傳輔助用藥合理應用，確?；颊哂盟幇踩?。