減重手術對女性性功能的影響及機制研究進展

胥 媚，肖 一，陳 億

四川大學華西醫院1內鏡中心，2胃腸外科，四川 成都 610000

減重手術通過消化道重構的方式來達到治療病態肥胖的效果，能有效降低患者體質量，治療肥胖并發癥。肥胖女性患有性功能障礙的比例遠高于體質量指數（BMI）正常的女性，其主要危險因素為代謝綜合征、抑郁癥、年齡、婚姻狀況等。本文對于代謝減重手術術前后女性性功能變化及其機制的研究進展進行了總結。

1 肥胖與女性性功能障礙

1.1 肥胖癥及其危害

肥胖癥是一種由多因素引起的慢性代謝性疾病，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，肥胖癥發病率呈現快速上升趨勢。目前普遍以BMI作為判定成年適用患者是否超重的標準，其中WHO以BMI≥30 kg/m2作 為 肥 胖 癥 標 準 ， 中 國 以BMI≥28 kg/m2作為肥胖癥標準。肥胖癥患者不僅深受體質量過高的困擾，體型變形、行動不便、甚至生活無法自理，肥胖也是2型糖尿病、心血管病、高血壓、中風和多種癌癥的危險因素，威脅患者健康與生命。

1.2 女性性功能障礙

對于普通女性的多項調查顯示，女性性功能障礙（FSD）的發病率為20%～50%[1-2]。女性性功能障礙涉及生理、心理、社會等多方面因素，其主要危險因素為年齡、心理/感情因素、婚姻狀態、慢性疾病、男性伙伴性功能障礙、多性伴、教育程度、女性自身解剖或炎癥狀態、絕經狀態、藥物、內分泌或手術等[3]。

目前女性性功能障礙的評價方法主要為女性性功能量表（FSFI量表），可應用于正常女性及孕婦、糖尿病等群體，具有良好的內容效度、重測信度和內部一致性[4-5]。FSFI量表分為性欲望、主觀性喚起、陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個版塊，總評分≥25分表示無FSD，＜25分提示有FSD[6]。

1.3 肥胖癥及其并發癥影響女性性功能

代謝綜合癥與性功能障礙、性腺功能減退密切相關[7]。肥胖及其并發癥（如糖尿病、高血壓）通過影響女性自我形體影像、體內激素分泌等方式影響女性性功能。一項包括1132例成年已婚女性的對比研究顯示，如以BMI≥25作為超重標準，體質量超重者的FSD患病率明顯高于體質量正常者，且體質量正常合并有FSD受訪者的FSFI總分明顯高于體質量超重合并有FSD的受訪者，表明超重對女性性功能具有明顯負面影響[8]；有研究以FSFI量表為評估方法，對包含70名糖尿病患者及71名非糖尿病患者進行對照研究，發現81.4%的女性糖尿病患者，而女性非糖尿病對照人群有性功能降低的僅占50.7%（P＜0.001）[9]；一項包括160名高血壓女性患者及50名正常血壓受試者的研究表明，高血壓組FSD患病率顯著高于正常血壓組[10]。

2 代謝減重手術治療女性性功能障礙

2.1 代謝減重手術

代謝減重手術是目前治療病態肥胖及其合并癥最有效的方法，手術治療可以明顯降低患者體質量，并能改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制。2013年，全球有超過30萬例代謝減重手術實施，在我國也得到逐步推廣和流行。手術多用于治療肥胖癥合并有2型糖尿病，且經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖的患者。目前多采用通過腹腔鏡操作的手術方式，主要有Roux-en-Y胃腸分流術（RYGB）、腹腔鏡袖狀胃切除術、腹腔鏡下可調節胃束帶術及膽胰分流術，其中以前兩者最為常見且并發癥最少。

2.2 代謝減重手術減重機制

患者減肥機制尚未完全明確，除手術切除部分消化道的限容作用和促吸收不良作用外，還有前腸假說、后腸假說等存在爭議的研究結論，且術后減重機制和減重軌跡與術式和術前BMI等因素也有明顯相關[11]。一項關于40～65歲接受手術的女性患者的調查顯示，患者術前BMI越大，RYGB術后減重效果越明顯。BMI≥40的患者采用RYGB術后總減重最高，袖狀胃切除術和胃束帶效果隨后且這兩種術式在不同術前BMI中區別不大，但RYGB在術前BMI中區別很大[12]。有研究提出，胃大彎可能存在某種能分泌調節代謝特殊因子的特殊細胞，代謝減重手術使得食物對胃的刺激減少，導致特殊因子分泌減少從而使代謝綜合征得到緩解[13-14]。假說提出，如果能找到這種特殊細胞及其分泌的特殊因子，就有可能通過使用針對這種激素的拮抗劑來治療肥胖及代謝綜合征。

2.3 減重手術改善女性性功能障礙

不同地區的研究顯示減重手術前后，女性性功能指數得到顯著提升，減重手術對于女性性功能障礙具有一定治療作用。在一項縱向調查中，術前全部患者患有FSD（FSFI=19.9±1.6）；術后6月，患者平均FSFI指數顯著提升（FSFI=25.4±4.1,P＜0.001）；術后1年，大部分患者的FSD得到治愈（FSFI=30.4±3.5,P＜0.001），所有患者的FSFI均得到提升（P＜0.001）[15]。而另一研究顯示，在54名受調查者中，有34人術前經量表調查患有FSD；術后6月，這34人中有23人（68%）的FSD痊愈，僅有1人術后FSD情況加重；所有受調查者術前后的FSFI都得到了顯著提升（P＜0.05），受調查者的術后FSFI與正常人無差異（29.4 ± 4.3vs30.5 ± 5.3,P=0.18）[16]。有研究也顯示，女性患者在接受減重手術后，BMI值明顯下降，FSFI平均總得分從術前的24分升至術后的30分（P=0.006）[17]。

研究顯示，不同術式均能提升女性性功能，有研究對于53名女性患者實施了袖狀胃切除術，女性患者術后的性功能得到明顯改善，同時焦慮、自我評價也得到了提升[18]。Ranasinghe等[19]對接受了腹腔鏡胃束帶手術患者進行調查，其術后的性功能亦得到顯著提升（P＜0.001）。Bond等[20]對接受了腹腔鏡可調胃束帶手術和Roux-en-Y胃旁路術的患者的研究也顯示術后女性性功能的提升與手術術式無關。除了性功能指數得到提升，女性性滿意指數在術后也得到了提升。研究顯示[21]女性性滿意指數在術后提升了13.7個單位（P=0.032）。另外，也有研究顯示女性性功能在術前后沒有得到改善[22]，顯示女性性功能在術后并未因體重下降而改善，FSFI量表平均得分變化無統計學意義（P=0.5832）。

3 代謝減重手術改善女性性功能的機制

代謝減重手術改善女性性功能的機制目前并未完全明確，但目前研究認為主要與術后BMI值顯著下降帶來的激素水平改變及社會心理狀態的改變有關。

3.1 激素水平改變與女性性功能改善

3.1.1 雌激素 雌激素水平的改變與患者性功能改變密切相關。促黃體激素、促卵泡激素能促進雄激素的生成，雄激素則通過芳香化酶轉化成雌激素。雌激素能增加性吸引力，上調靶器官的性刺激敏感度，促進性喚起反應發生，同時調節陰道、陰蒂等部位的神經傳導和血流量等，有利于性交進行[22]。代謝減重手術能改變患者的促黃體激素、促卵泡激素、雄激素水平，影響雌激素水平從而改善患者的性功能。一項基于102名肥胖女性患者減重手術術前后的縱向評價研究顯示，患者在術后總睪酮水平（P＜0.001）顯著降低，促卵泡激素水平（P＜0.001）、促黃體激素水平（P＜0.001）顯著提升；患者的FSFI由術前的20.3升至術后2年的24.8（P=0.002），其中性欲望、性生活滿意度具有顯著提升（P＜0.001、P=0.002）[23]。

3.1.2 性激素結合球蛋白 性激素結合球蛋白水平與性功能及生育功能聯系緊密，在一項研究中，患者代謝減重手術后卵泡期縮短（P＜0.01），雄激素過多癥的生化指標得到改善，血清中的性激素結合球蛋白水平上升（P＜0.01）[24]。

此外，研究表明女性患者的肥胖及其合并癥與性激素水平密切相關。糖耐量降低、高胰島素血癥與性激素水平異常及膀胱卵巢綜合癥有關。女性2型糖尿病患者的性激素結合球蛋白水平較低，游離的睪酮水平較高，這些都與肥胖有關[25]。因此內分泌改變及合并癥改善可能為減重改變身體的同一機制在局部和整體的兩個不同層面的表現。

3.2 心理因素與女性性功能改善

社會心理因素對女性患者性功能的影響不可忽視，而在接受減重手術的患者的FSFI量表基準得分與其教育背景和年齡有著顯著相關，且肥胖病人較正常體重者受到心理因素的影響更大[26-28]。Erden等[29]的研究顯示女性患者的術后焦慮、抑郁和自身形體影像均得到了顯著改善。

Steffen等[30]的調查顯示，在減重手術術前病人中約一半的人對性生活不滿意，在女性中，抑郁癥狀和抗抑郁藥物的服用與較差的性功能相聯系。在一些研究中，術后病人原本的負面的自身形體影像、抑郁癥狀都得到了一定的改善[31-33]。這種積極的心理狀態改變與患者的體質量減輕、形象改善以及生理狀況的改變密切相關，同時也可能促使患者性心理向積極面轉化，改善患者性生活主觀感受，提升患者性功能。一項包括60名女性的術前后調查顯示，患者術后1年的BMI指數、抑郁指數均降低（P＜0.001），且性功能提升（P=0.003）。

對自我身體的認知亦能影響患者性功能及術后性功能的提升，Conason等[34]的研究顯示，減重手術術后患者性功能隨時間推移而提升，自我形體影像越不滿意，患者性功能改善情況越差。術后過度懸垂的皮膚對性功能的損害也與其影響自身認知有關[35]。

3.3 盆底癥狀與女性性功能改善

肥胖和高BMI指數者患盆底功能障礙性疾病的概率上升，盆底肌肉松弛亦可影響陰道壁肌肉，損害女性性功能。多項研究顯示，女性盆底功能在減重手術后得到了改善。Leshem等[36]的研究顯示，術后女性患者的尿失禁、盆腔器官脫垂、結直腸癥狀得到了顯著改善。這種變化考慮是由于體重下降降低盆底壓力。Shimonov等[37]的研究顯示術后的體質量減輕與尿失禁癥狀改善、性功能和生活質量的提升有顯著相關性。

4 代謝減重手術前景展望

代謝減重手術的普及率正在逐步提高，其對于糖尿病及肥胖的療效、對生活質量水平的提高得到了更多的關注。目前關于代謝減重手術與女性性功能的研究仍然較少，其機制方面存在許多未知。代謝減重手術與改變生活習慣、藥物治療等減重方式的預后對比研究不足；此外，年齡是女性性功能重要影響因素，絕經前女性及絕經后女性的術后激素水平變化有較大差異，減重手術對于絕經前后的女性性功能影響差異需要進一步研究，激素對于代謝減重手術前后女性性功能變化的影響關系和機制也需要進一步了解。同時，減重手術術后短期內性功能變化可能與體質量減輕有關，而長期影響需要進一步研究[38]。此外，我國國內關于減重手術對于女性性功能的影響研究較少，女性性功能受到多方面因素影響，其中社會環境、女性地位及受教育情況、人種差異均為重要影響因素，國內相關研究空白待填補。

綜上所述，代謝減重手術正成為肥胖患者及糖尿病患者的重要治療手段之一，患者術后的生活質量、性功能得到了明顯的提高。性功能的改善與患者體質量減輕有著直接關系，與合并癥改善、激素水平變化、社會心理因素改變有著密切聯系。但是手術對于女性患者性功能的影響機制需要進行進一步的研究，減重手術和普通減肥對患者生理、心理的影響的對比，中國患者的術前后性功能變化情況如何等問題仍待解決。