初步探索NICU患者血紅蛋白和紅細胞比容測定值與多蛋白水平的關系

劉軒慧，王倩，駱宏亮，安碩，郭林月，田野，魏盈勝，孫健，江榮才

（天津醫科大學總醫院神經外科，天津市神經病學研究所，天津300052）

營養狀況是重癥監護病房住院患者非常重要 的一項臨床診療指標。以往多提倡使用的以白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）和轉鐵蛋白（transferrin，TR）判斷患者營養狀況，至今仍在臨床沿用[1]。但我國臨床常規檢測常常不包含這3個指標，而需額外的檢測，且多數不能及時獲得，往往增加患者負擔，甚至延誤患者診療。臨床常規檢測的血紅蛋白（hemoglobin，HB）、紅細胞比容（red blood cell specific volume，HCT）等，卻少見有人去挖掘它們除了判斷貧血與否之外的意義，偏于浪費。NICU住院病人多數病情危重，機體處于分解應激狀態，其基礎代謝率明顯高于正常人，蛋白的分解代謝相對增快，而機體蛋白合成速率反而降低[2]。作為全血中占比最大的兩種蛋白，雖然HB與ALB的合成器官不同，但其合成與分解與整個機體的代謝方向可能一致，而ALB、PA和TR則均主要是由肝臟合成，其相互之間的代謝本身就密不可分。故本研究擬通過分析HB與HCT在數值及變化上與ALB、PA和TR的一致性，以及HB、HCT與系統評價患者病情輕重的指標APACHE II評分和評價患者是否發生多器官衰竭的指標SOFA評分的關系，為發掘常規檢測指標HB與HCT的臨床價值提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象選擇 前瞻性納入2017年8月-11月天津醫科大學總醫院神經外科重癥監護病房急性腦損傷住院患者43例。納入標準：（1）年齡18～80歲之間；（2）預測入組后可以存活超過 14 d；（3）病情穩定，無需在研究期間再行手術治療。排除標準：（1）因手術、腦外傷、多發傷或消化道應激潰瘍出血等失血量大于400 mL者；（2）存在血液系統疾病者（包括各種嚴重貧血、紅細胞增多癥和血液系統腫瘤）；（3）研究期間因任何原因輸血或使用其他血液制品者；（4）研究期間和前后存在嚴重感染者；（5）存在嚴重代謝性疾病，及肝、腎功能不全者；（6）研究未結束，即因病情變化接受再次手術或死亡或失訪者。本研究得到天津醫科大學總醫院倫理委員會批準，取得了全體研究對象本人及其家屬的同意。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 根據上述研究對象納入及排除標準確定入組對象，記錄研究對象性別、年齡、病種及留取入組第7天標本時對患者進行APACHE II評分和SOFA評分。

1.2.2 標本采集及檢測 所有患者在入組第1天和第7天于清晨空腹進行血常規檢查，在檢查采血的同時用帶惰性分離膠促凝管留取患者血液標本3～4 mL，2 h內于 4℃低溫離心 3 000 rpm/min，20 min，取其上清，分裝，并于-80℃凍存。凍存的血清標本集中送于長治醫學院附屬和平醫院檢驗科檢驗其ALB（溴甲酚綠法）、PA（免疫比濁法）和TR（免疫比濁法），均采用羅氏cobas 8000全自動生化分析儀檢測系統進行檢測。在取靜脈血做血常規檢查同時，取動脈血做血氣分析，采用羅氏cobas b 123全自動血氣分析儀進行檢測，收集其HB和HCT值與血常規HB和HCT值進行對比。

1.3 統計學方法 將入組7 d與入組當天所測各指標實測值的差值記為變化值，采用IBM SPSS Statistics 24統計分析軟件對實驗資料進行處理，對當天及7 d后的HB、HCT、ALB、PA和TR值及其變化值，以及7 d時患者HB、HCT值、APACHE II評分和SOFA評分進行相關性分析，做出散點圖，計算相關系數r值及顯著性P值。

2 結果

2.1 基本資料 最終入組NICU住院病人（n=43），年齡為 22～80 歲，平均年齡（60±13.6）歲，其中男性28例，占65.1%，女性15例，占34.9%，所有入組患者中自發性腦出血17例，占39.5%，蛛網膜下腔出血8例，占18.6%，腦外傷18例，占41.9%。治療方式中保守治療25例，占58.1%，開顱血腫清除術+去骨瓣減壓9例，占20.9%，側腦室穿刺外引流術5例，占11.6%，動脈瘤夾閉術4例，占9.3%（表1）。所有保守和手術治療病人常規使用甘露醇控制顱內壓，烏拉地爾控制血壓，抗酸藥物防止應激性潰瘍，補充電解質防止水鈉失衡，優先腸內營養，抗菌素依據痰、血培養結果對癥使用。

表1 入組患者的人口學特征Tab 1 Demographic characteristics of enrolled patients

2.2 HB、HCT實測值與各血清蛋白實測值之間相關性 通過比較入組NICU患者HB、HCT實測值與血清ALB、PA及TR實測值的相關性發現，患者的HB、HCT與ALB、PA和TR值之間均呈正相關（r=0.521，P=0.000；r=0.306，P=0.004；r=0.420，P=0.000，圖 1A、C、E）

2.3 HB、HCT變化值與各血清蛋白變化值之間相關性 通過比較入組NICU患者入組1、7 d HB、HCT變化值與血清ALB、PA和TR變化值的相關性發現，患者的HB、HCT變化值與ALB、PA和TR變化值之間均呈正相關（r=0.581，P=0.000；r=0.496，P=0.001；r=0.527，P=0.000，圖 1B、D、F）

圖1 血紅蛋白與血清各蛋白實測值及變化值之間相關性Fig 1 Correlations between hemoglobin and serum proteins in measured values and changes

2.4 HB、HCT實測值與患者APACHE II評分和SOFA評分相關性 通過比較部分入組NICU患者（共21例）入組第7天HB、HCT實測值發現，患者的HB、HCT值與患者APACHE II評分和SOFA評分呈負相關（r=-0.735，P=0.000；r=-0.607，P=0.005，圖2A、B）。

圖2 血紅蛋白與患者APACHE II評分和SOFA評分相關性Fig 2 Correlation between hemoglobin level and APACHE II score or SOFA score

2.5 HB實測值與HCT實測值及動靜脈血HB、HCT實測值相關性 靜脈血HB與HCT水平高度平行（r=0.942，P=0.000，圖 3A），這與本研究樣本排除了血液病和因手術、外傷、消化道潰瘍等引起出血量較大的患者有關。同時，動靜脈血之間的HB和HCT 實測值也高度平行（r=0.960，P=0.000；r=0.964，P=0.000，圖 3B、C）。

圖3 患者HB與HCT相關性及靜脈血HB、HCT與動脈血HB、HCT相關性Fig 3 Correlation between HB and HCT of patients AND correlation betweenHB/HCTinvenousbloodandonesinarterialblood

3 討論

重癥監護室（包括NICU）日常取血監測患者各項指標已經成為其工作常態。因此抽血常常達到人均幾百毫升，已經成了威脅患者健康的一個醫源性原因[3-4]。其中又以外科ICU采血頻次較多和失血量較大[5]。因此，如何減少日常診斷性采血成為重癥病房管理的重要問題之一。重癥病房采血監測的常規項目之一是取血監測肝臟合成的ALB與PA、TR3種蛋白，盡管臨床營養評估一直沒有公認的“金標準”，但他們一直被認為是監測患者的重要營養指標[6-7]。一般認為，同時檢測3種蛋白可以全面地反映患者的蛋白代謝情況，有助于為臨床醫生決策營養治療方案、提高抗感染效率提供重要參考依據[8-9]。更有超過35%的重癥監護病房患者在被納入重癥監護病房后發生營養不良[10-11]。正因為如此，這3個指標會被頻繁檢查，如能減少常規取血檢查這3個重要指標，就可能減少診斷性抽血，改善患者預后。本研究結果顯示，常規監測的HB和HCT水平與這個3個蛋白指標相關性良好，如果以這兩個指標作為粗篩營養不良的指標，可能提高診療效率并改善患者療效。

通常認為，由于TR半衰期（7 d）、PA半衰期（1.9 d）比ALB半衰期（21 d）短，PA、TR則可反映患者早期的蛋白代謝，ALB只會在病程后期出現變化，監測TR和PA可早期發現營養異常，比監測ALB敏感[12]。但本研究提示，急性腦損傷后，ALB在早期也曾現下降的趨勢，早期監測血清ALB也有意義。這與劉開俊等[13]報道急性腦損傷后第5天或第7天即檢測到血清ALB下降的結果一致，并認為95%的ALB下降發生在損傷后1～2周。下降的原因被認為是急性腦損傷導致的白蛋白損耗。此次研究中，我們發現HB、HCT同血清ALB、PA和TR的水平在實測值及變化值均呈正相關，即HB、HCT水平下降伴隨ALB、PA和TR下降。盡管HB合成器官不是肝臟，其大量下降的原因常常是大量失血、造血功能不足等，而本研究已先行排除了大量失血和可能影響ALB、PR和TR水平的肝功能不佳患者。迄今為止，未見腦外傷導致造血功能代償或增加的報道，因此，這里呈現的HB、HCT與ALB、PA和TR的一致性變化，可推測早期HB水平變低和早期的ALB等三蛋白下降，可能不是早期就存在營養不足，而是源于顱腦外傷所致的特異性變化。無論是低白蛋白水平，還是持續的低HB水平均預示危重病人的預后不良[14-15]。而本研究顯示的HB、HCT與患者APACHE II評分和SOFA評分存在負相關性（圖2A、B）也佐證了這一點。

總之，本研究初步確定，動靜脈血中的HB、HCT與肝臟合成的3種蛋白ALB、PA和TR水平有良好一致性，與患者預后評分也有良好相關性。提示以常規檢查指標HB、HCT，甚至日常檢測的血氣分析所得的HB和HCT也可用來綜合判斷神經外科重癥患者的整體營養狀態。這將減少頻繁檢測ALB、PA、TR的必要性，可能有效減少患者的檢驗費用。但是，此次研究的樣本數量偏少，沒能長期追蹤患者的預后，是否在臨床上就可以常規以HB和HCT檢測值來判斷患者營養水平，還需要進行包括更大病例數和更多臨床參數的臨床研究來證實。