腦動靜脈畸形顯微外科切除在基層醫院的臨床效果與安全性評價

廖小輝，羅洪海，戴 兵，鄧一帆

廣東省博羅縣人民醫院//惠州市中心人民醫院博羅分院神經外科，廣東 博羅 516100

腦動靜脈畸形（AVM）的主要治療方式包括開顱切除術、介入栓塞治療、放射治療等[1-2]。完全切除AVM病灶是治愈該疾病的最佳方法，被認為是金標準[3]。近年來，隨著神經外科手術顯微鏡在基層醫院的逐漸普及，AVM的顯微外科切除術得到了廣泛開展。一般認為顯微外科切除術與傳統肉眼直視下的切除術相比較，具有損傷小、效果好的優點，AVM也存在供血動脈豐富導致出血增多、重要功能區域切除困難以及動靜脈處理順序問題，但在既往研究中缺乏系統分析。這些問題在基層剛開展顯微切除時往往顯得異常關鍵，需要進一步進行研究和證實。本研究就開展顯微外科切除術對AVM的療效進行探討，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月～2018年12月收治的顯微鏡下AVM顯微外科切除術患者45例為實驗組，其中男24例，女21例，年齡23～51歲（34.03±4.16歲），依據Spetzler-martin分級[3-4]，有14例為Ⅰ級，19例為Ⅱ級，8例為Ⅲ級，4例為Ⅳ級。選取同期收治的傳統直視下AVM切除術患者50例為對照組，其中男29例，女21例，年齡21～53歲（35.79±4.83歲），有13例為Ⅰ級，29例為Ⅱ級，6例為Ⅲ級，2例為Ⅳ級。納入標準：出血灶均位于幕上；出血量＜30 mL；經頭顱CT、CTA或DSA等檢查確診，均符合臨床對腦動靜脈畸形的診斷標準[5-6]。排除標準：腦疝患者；合并重大心、肝腎疾病與出血傾向者。家屬簽署知情同意書，本研究通過我院倫理審查。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組行傳統開顱肉眼直視下AVM切除術，術前評估患者的出血量與出血位置，控制患者血壓在安全范圍內，適當降低顱內壓治療，患者實施全身麻醉，常規開顱后，在找到出血灶后將瘀血清除，肉眼直視冷光源輔助下切除畸形的血管團。

實驗組則行顯微外科切除術，依據術前腦血管檢查影像資料精確定位，從開硬腦膜后均在顯微鏡下操作，通過銳性分離蛛網膜，進入腦溝腦裂內[7]。在清除部分腦內血腫獲得操作空間后，切斷供血動脈，使用顯微操作技術分離畸形血管團，最后電凝閉塞引流靜脈，完整切除病灶。位于皮層表面的動靜脈畸形，可用電凝使其完全閉塞，局限于額極或顳極的大的動靜脈畸形，可距動靜脈畸形約幾毫米處切除，精確的沿著動靜脈畸形邊界手術，是主要和常用的方法。術中對腦組織與病變組織進行嚴格分離，采取圓錐形進入，不可直接進入，盡量避免進入畸形血管團，引發大出血。若畸形血管是通過深部動脈供血，則需沿引流靜脈將深部血管分離，再找到相應的供血動脈將其切斷，確?；窝芡耆谐齕8]。

1.3 研究指標

觀察兩組ADL評分[9]、血清MMP-2與MMP-9水平、不良反應（癲癇發作、腦梗塞以及術后再出血）發生率，取患者入院第2天清晨空腹外周靜脈血與手術治療后第3天清晨空腹外周靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附測定法（ELISA）進行測定[10-11]。術后記錄兩組患者。

1.4 療效判定

顯效：自覺癥狀有明顯好轉，軀體生理功能與心理狀態良好，能維持正常的生理活動；有效：自覺癥狀有所緩解，心理狀態良好，生理功能逐步恢復，但仍無法進行日常生活活動；無效：未達到有效標準[12]；總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計數資料組間比較行卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效對比

實驗組總有效率（91.11%）優于對照組（68.00%），差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床療效對比[n（%）]

2.2 術后復發率、致殘率、死亡率及并發癥對比

實驗組術后復發率、致殘率均低于對照組（P＜0.05，表2）。實驗組術后并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05，表3）。

表2 兩組患者術后復發率、致殘率與死亡率對比[n（%）]

表3 兩組術后并發癥對比[n（%）]

2.3 兩組血清MMP-2、MMP-9水平、ADL評分對比

實驗組患者術后血清MMP-2與MMP-9水平均低于對照組，且ADL評分明顯更高（P＜0.05，表4）。

表4 兩組血清MMP-2、MMP-9水平對比（Mean±SD）

3 討論

AVM是由動脈、靜脈及動脈化的靜脈血管組成，動靜脈間無毛細血管，出血幾率最高[13-14]。中青年為AVM的好發群體，對疑似腦血管畸形出血患者，應詳細詢問病史，通過腦血管CTA或DSA檢查盡早確診。近年來，隨著手術顯微鏡在基層醫院的逐漸普及，AVM的顯微外科切除術得到了廣泛開展。有研究指出，AVM顯微外科切除術的治療成功率可高達91%，而傳統直視手術治療成功率僅為78%[15]。AVM的顯微外科切除術使手術操作更加精細，減少對患者周圍腦組織的損傷，使畸形團和腦內血腫清除更加徹底，手術難度和AVM的大小、靜脈引流情況以及是否位于腦功能區直接相關。近兩年，我基層醫院逐步開展AVM的顯微外科切除術，手術治療效果佳，術中出現的損傷較少，預后良好[16-17]。

本研究顯示，實驗組總有效率高達91.11%，對照組總有效率僅為68.00%；實驗組術后復發率為6.67%，對照組則為38.00%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。術前兩組患者MMP-2與MMP-9水平無顯著差異，術后兩組患者上述水平值均有不同程度下降，其中實驗組下降程度顯著高于對照組；同時實驗組患者術后日常生活能力評價顯著優于對照組，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。分析認為顯微外科切除術優勢體現在以下幾個方面：術野清晰，血腫腔內的小血管與出血點顯示清楚，電凝止血不會損傷或較少損傷鄰近的正常腦組織，有利于最大限度地保護腦功能，降低熱輻射的損傷[18-19]；血腫腔深部照明效果更好，從而使血腫清除得更加徹底，并降低對鄰近正常腦組織和腦血管的損傷，降低術后腦水腫程度[20]；常規開顱血腫清除手術的操作，術中腦組織在腦壓板下形成了過度牽拉，導致深部視野窺視不清晰，造成術后出血幾率增加。而在顯微鏡的直視下手術中能更容易的發現出血點并進行電凝止血[21]。

綜上所述，腦動靜脈畸形病情復雜多變，術中借助顯微鏡技術可有效提高臨床治療效率，降低術后并發癥發生率。同時在基層醫院開展AVM顯微切除早期應選擇Spetzler-martin分級低的患者，充分了解介入栓塞的適用范圍和必要性；逐步熟悉重要功能區的識別和回避方法，有效提高患者的預后生活質量，值得臨床借鑒實施。