重慶市2016-2017年非結核分枝桿菌流行狀況分析

羅 明，張匯征，李 桓，陳耀凱，李同心，張 珍，李 坤，李俊剛，王 靜，嚴曉峰

(重慶市公共衛生醫療救治中心：1.中心實驗室；2.質管科；3.感染科；4.藥劑科；5.檢驗科；6.結核科，重慶 400036)

非結核分枝桿菌(NTM)曾被稱為非典型分枝桿菌，是指除結核分枝桿菌復合群(包括結核、牛、非洲和田鼠分枝桿菌)和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌的總稱[1]。NTM種類眾多，目前已發現191種，分為13個亞種(http://www.bacterio.net/mycobacterium.html)。NTM是條件致病菌，目前尚沒有NTM在動物與人、人與人之間相互傳播的證據，通常認為人是從環境中感染的NTM，水和土壤是重要的傳播媒介[1-3]。NTM感染以慢性肺病最為常見，目前已有文獻報道的可引起肺部疾病的NTM約有40余種[1,4-5]。

NTM感染極易被誤診為結核分枝桿菌(MTB)感染，且NTM可與MTB混合感染，更增加了診治的難度[1,6-7]。近年來，隨著世界范圍內結核疫情的下降，NTM疫情卻呈上升趨勢，已成為威脅人類健康的重要公共衛生問題[8-9]。本研究回顧性分析了本中心檢驗科2016-2017年分離培養的NTM對抗結核藥物的藥敏試驗結果，以期為今后的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1菌株來源 所有NTM菌株均來源于2016年1月至2017年12月本中心就診患者的標本經培養和菌種鑒定為NTM的陽性培養物。標準菌株為中國疾病預防控制中心結核病實驗室提供結核分枝桿菌H37Rv.

1.2儀器與試劑 MGIT分枝桿菌培養管及營養添加劑、PAN-TA 雜菌抑制劑均購自美國BD公司。改良羅氏培養基、菌種鑒定使用對硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)鑒別培養基和藥敏試驗所用分枝桿菌藥敏檢測試劑盒均購自珠海銀科醫學工程有限公司。

1.3方法

1.3.1菌種鑒定 采用改良羅氏培養基和MGIT 960進行結核分枝桿菌分離培養，陽性菌株用PNB、TCH鑒別培養基進行分枝桿菌菌種初步鑒定，以PNB/TCH均生長判定為NTM[10]。

1.3.2藥敏試驗 采用絕對濃度法，參照《結核病診斷實驗室檢驗規程》和銀科公司分枝桿菌藥敏檢測試劑盒操作說明書對15種抗結核藥進行最低抑菌濃度(MIC)藥敏檢測，并用H37Rv標準菌株作為質控[10]。將陽性菌研磨后用試劑盒配套稀釋液配制成1 mg/mL懸濁液，10倍稀釋至10-2mg/mL，每孔用滴管滴加200 μL。15種藥物分別為鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RIF)、乙胺丁醇(EMB)、左氧氟沙星(LFX)、阿米卡星(AMK)、卷曲霉素(Cm)、丙硫異煙胺(Pto)、力克肺疾(PI)、莫西沙星(MFX)、對氨基水楊酸(PAS)、克拉霉素(Clr)、利福布丁(Rfb)、利奈唑胺(LZD)和氯法齊明(CFZ)，各藥物的濃度梯度設置見表1。參考WHO推薦標準和珠海銀科公司敏感性判定標準設置敏感性判定標準。見表2。判定標準為菌株可在該藥物濃度的培養基中生長判定為低耐/高耐[11]。

表1 藥敏試驗藥物濃度梯度

表2 藥敏試驗判斷閾值

2 結 果

2.1NTM分離率 2016-2017年分枝桿菌培養陽性4 965例，分離NTM 283例；其中2016年分枝桿菌培養陽性2 350例，分離NTM 110例，占4.68%；2017年分枝桿菌培養陽性2 615例，分離NTM 173例，占6.62%。見表3。

表3 2016-2017年NTM分離情況

2.2各類型標本NTM分離情況 283例NTM中痰液中分離227例，占80.21%；支纖鏡灌洗液分離24例，占8.48%；其他標本中胸水分離6例，膿液分離5例，腦脊液分離4例，糞便3例，血液和尿液各分離2例，穿刺液、腹水和咽拭子各1例，另有7例標本類型不清或未標明。見表4。

2.3NTM感染者性別、年齡分布 男性NTM感染者多于女性，性別比例為1.77∶1，20歲以下和80歲以上感染者少見，主要集中于20～60歲，其中40～50歲者最多，而50～60歲者男女比例接近1∶1，其他年齡段感染者性別比例變動較大。見表5。

2.4NTM耐藥情況 4種一線藥物中耐藥比例最高者為INH，2年的高耐藥比例均超過90.00%；二線藥物中耐藥率最高者為PI和PAS，2年的高耐藥比例均超過了90.00%。最敏感的藥物為Clr，敏感率超過70.00%。對比2年的藥敏結果，EMB、MFX和Rfb的高耐藥比例呈下降趨勢，LZD的敏感比例明顯下降而高耐藥比例則明顯上升。見表6。

表4 各類型標本NTM分離情況(n)

表5 NTM感染者性別及年齡分布情況

表6 2016-2017年NTM藥敏試驗結果[n(%)]

3 討 論

近年來，NTM疫情呈上升趨勢[8-9]。由于NTM與MTB的細菌結構的相似性，NTM抗酸染色也呈陽性；且NTM與MTB的菌體成分和抗原具有相似性，而僅僅是NTM的毒力較MTB弱，所以，NTM感染的病理表現、全身中毒癥狀和局部損害表現與結核很難鑒別[1]。另外，部分NTM對一種或多種抗結核藥物天然耐藥，所以，當NTM感染誤診為結核后仍采用抗結核標準方案治療則會導致治療的延誤，病程的延長，預后不佳，并有可能導致治療失敗[12]。

目前，大多數國家不強制報告NTM感染，導致難以掌握某個國家和地區的具體資料和數據。就已有的研究來看，加拿大、美國、德國和我國臺灣等國家和地區NTM感染患病率或致死率均在上升，盡管不同國家、地區NTM傳染率差異較大，但均呈上升趨勢[13-16]。我國尚未有大樣本量NTM流行病學調查資料，但歷次結核病流行病學調查顯示，我國NTM感染也呈明顯上升趨勢，NTM分離率從1990年的4.90%，上升至2000年的11.10%，而2010年分離率高達22.90%[17]。

重慶市是中國第4個直轄市，為西南地區中心城市，現有人口3 200余萬，轄38個區縣，地區發展不平衡，山區多，貧困人口多。近年來，每年新發結核病24 000多例[18]。目前尚鮮見關于重慶市NTM流行趨勢的研究，僅有的一些研究主要為鑒定方法學的比較、病例分析和影像學研究[19-24]。

本研究首次基于較大樣本量分析了重慶市近年來NTM的流行情況，結果顯示，2016-2017年重慶地區NTM總體分離率為5.70%，但2017年的分離率較2016年略有上升，總體來看遠低于2010年全國結核病流行病學調查和廣州市20.00%的分離率，與南京市胸科醫院的分離率接近[17,25]。與臨近的地區比較，低于四川和湖南接近10.00%的比例，而高于湖北和陜西的分離率[26-29]。各種標本中以呼吸道標本痰和纖支鏡灌洗液中分離到的NTM最多，與青島的分離情況一致[30]，顯示目前NTM主要以呼吸道感染為主。但同時也需注意，呼吸道標本分離的NTM并不一定意味著致病，也有可能是呼吸道定植或標本污染，因此，臨床醫生應結合患者表現審慎分析[31]。

與其他地區的調查一致，重慶NTM感染者也呈現男性明顯多于女性的特點，但有所不同的是，重慶的患者較多集中于20～60歲年齡段，較廣州及江浙的研究結果明顯偏低，但與湖北的結果類似[25,28,32-33]。藥敏試驗結果顯示，重慶的NTM呈高度耐藥，對大多數抗結核藥物均表現出較高的耐藥性，尤其是INH、PAS和PI，耐藥率接近100%，提示臨床醫生對疑似NTM患者不宜考慮使用這3種藥物；同時本研究結果也顯示，Clr仍是治療NTM病的首選藥物，超過2/3的NTM對Clr敏感，如提高用藥劑量，可考慮低耐藥的菌株也可使用Clr，則有85.00%的NTM可使用該藥。有趣的是，對比2年的藥敏試驗結果，EMB、MFX和Rfb的高耐藥比例呈下降趨勢，分析其原因或許是因為這2年分離的NTM菌種有所不同，因本研究未進行進一步的分子鑒定，其具體原因尚有待于以后的進一步研究，這也是本研究最大的缺憾。但本研究結果也提示，EMB、MFX和Rfb在治療NTM感染中仍具有相當的應用價值，尤其是MFX，考慮到結核治療中也有專家提出以2 mg/mL作為MFX的耐藥閾值，如此則有60%～80%的NTM對其敏感[34]。而同樣作為較新的抗結核如LZD和CFZ而言，LZD的高耐藥率在2017年明顯升高，或許與LZD越來越多地用于治療耐受藥結核病(MDR-TB)和廣泛耐藥結核病(XDR-TB)有關，而CFZ的高耐藥率2年均在40.00%以上，提示對這2種新藥的使用應謹慎。

通過本研究，初步得出了重慶地區NTM的流行率和耐藥趨勢，但限于回顧性分析可能存在的種種不足，如由于當時醫院設備人員的不足而未進行NTM的分子菌種鑒定，鑒定手段單一可能導致其中一部分NTM的誤診等，因此，本研究未能弄清重慶市主要流行的NTM種類，同時本研究難免會有部分偏倚，尤其是基于單個結防機構而非基于人群的數據有可能會導致NTM的分離率偏高，而這應是國內此類研究普遍存在的問題[26]。隨著中國人口的老齡化加劇，糖尿病患者和其他免疫抑制患者如器官移植、人類免疫缺陷病毒感染者等的增多，NTM在我國的感染趨勢有可能會進一步提高。通過本研究結果再次說明了加強實驗室分子診斷和藥敏試驗的能力和水平，對更好地控制結核與NTM感染具有至關重要的作用。

4 結 論

重慶市NTM分離率低于全國平均水平，感染人群多為青壯年，且耐藥率高，應加強實驗室分子診斷和藥敏試驗的能力和水平，以更好地控制結核與NTM感染。