南京地區女性高危型HPV亞型分布特征及與宮頸病變的臨床分析

張美娟，成祥君，邱勝豐,2△

(1.南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，江蘇南京 210029；2.江蘇省婦幼保健院檢驗科，江蘇南京 210036)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一,近年來呈明顯上升和年輕化趨勢[1]。宮頸癌前病變的發生、發展與高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)的持續感染密切相關[2]。HPV是女性通過性傳播感染的最常見病毒。至今已發現的HPV亞型有150多種，其中HR-HPV包括16、18、52、58型等，不同HPV型別所致疾病存在差異。

目前，我國宮頸癌篩查仍以細胞學檢查為主，但在宮頸疾病診治中HPV感染檢測及分型檢測的應用也逐漸得到推廣[3]。為探討HR-HPV亞型檢測診斷宮頸病變的價值及南京地區女性患者HR-HPV的分布，本研究對2017年在江蘇省婦幼保健院就診患者的HR-HPV亞型分布進行了分析，并與細胞學結果進行了比較，以便優化診療路徑。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月1日至12月31日在江蘇省婦幼保健院婦科因各類原因就診、經知情同意自愿接受宮頸HPV分型檢查的3 598例女性患者的病例資料，年齡16～86歲，平均(39.73±9.39)歲，中位年齡40歲。部分患者疑似存在宮頸病變，其中831例同時進行了宮頸細胞學及陰道鏡組織學病理檢查。納入標準：(1)既往有性生活史；(2)3個月內未使用性激素；(3)非妊娠期；(4)非月經期；(4)無嚴重自身免疫性疾病。

1.2儀器與試劑 采用羅氏Cobas 4800 HPV檢測系統[包括Cobas x480 DNA提取儀，實時熒光定量Cobas z480聚合酶鏈反應(PCR)儀及循環數(Ct)值自動讀取軟件平臺]進行檢測，Cobas HPV檢測試劑盒購自美國羅氏公司。

1.3方法

1.3.1用干凈棉球擦凈宮頸口分泌物，然后用專用毛刷前半部于宮頸管內1.0～1.5 cm適當加壓，順時針旋轉5圈左右，收集宮頸管內及外口的脫落上皮細胞，置于保存液中，用漩渦法洗脫刷頭上細胞，標明信息后送分子實驗室。Cobas HPV檢測試劑盒可同時檢測14種HR-HPV，包括16、18和其他12種HR-HPV(31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68b)。按試劑盒說明書的要求，提取HPV DNA，并將已自動加樣的PCR板移至Cobas z480 PCR儀中進行PCR擴增和熒光檢測。讀取Ct值并報告檢測結果。以β-globin保守基因作為內部質控，每次實驗中均設置陰性和陽性質控。

1.3.2細胞學檢查與宮頸組織活檢 細胞學檢查采用液基細胞學檢查(TCT)。分類診斷結果為：(1)未見宮頸上皮病變或惡性改變(NILM)；(2)未明確診斷的非典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)；(3)非典型鱗狀上皮細胞不除外高級別鱗狀上皮內病變(ASC-H)；(4)低級別宮頸鱗狀上皮內病變(LSIL)；(5)高級別宮頸鱗狀上皮內病變(HSIL)；(6)宮頸癌(包括鱗狀細胞癌、腺癌)。ASCUS及以上病變判定為細胞學檢查陽性。經細胞學診斷為ASCUS及以上或HR-HPV陽性者經陰道鏡評估后取宮頸活組織進行病理檢查。宮頸組織病理活檢結果報告方式為：(1)良性病變、慢性炎癥；(2)宮頸上皮內瘤變(CIN)Ⅰ；(3)CINⅡ；(4)CINⅢ；(5)鱗狀細胞癌；(6)腺癌。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。檢驗標準：α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。2 結 果

2.1HR-HPV整體感染情況 3 598例標本中HR-HPV陽性1 404例，陽性率為39.02%。根據美國中期指南確定的篩查年齡已由30歲提前至25歲[4]，因此，本研究將25歲作為劃分界限。HR-HPV感染人群主要集中于25～<55歲(89.58%)。隨著年齡的增長，HR-HPV陽性率逐漸增高。陽性率最高者是65歲以上人群，陽性率為58.06%，其次為55～<65歲年齡段，陽性率為46.52%。35～<45歲患者HPV陽性率為40.98%；25～<35歲患者HR-HPV陽性率為35.00%。各年齡組患者HR-HPV陽性率比較，差異有統計學意義(χ2=20.364，P=0.001)。見表1。

2.2HR-HPV混合感染及不同亞型分布情況 1 404例陽性患者中以單一亞型感染者最多，1 247例(88.82%)；雙重感染者154例(10.97%)；三重感染者僅檢出3例。單一感染中以其他12種HR-HPV最多，991例(79.47%)；HPV16陽性211例(16.92%)；HPV18陽性45例(占3.61%)。雙重感染以HPV16與其他12種HR-HPV混合感染較多見，102例(66.23%)；其次是HPV18與其他12種HR-HPV的混合感染，50例(32.47%)；HPV16和HPV18的雙重感染僅檢出2例。為分析不同HR-HPV亞型的感染情況，將多重感染病例中不同亞型進行分別計算，HPV16陽性318例(20.33%)，HPV18陽性99例(6.33%)，其他12種HR-HPV陽性1 147例(73.34%)。

表1 HR-HPV整體感染及年齡分布情況

注：各年齡組HPV陽性率比較，χ2=20.364，*P=0.001

表2 HPV多重感染與宮頸病變的關系[n(%)]

注：與單一感染比較，χ2=35.846，*P=0.000

2.3831例同時進行了宮頸細胞學及陰道鏡組織學病理檢查患者宮頸病變分析 在不同程度的宮頸病變中，均以單一亞型感染為主(87.97%)。單一感染者中發生HSIL及以上宮頸病變率為30.10%(220/731)；而雙重感染者發生HSIL及以上宮頸病變率為54.55%(54/99)。相較于單一感染，雙重感染發生宮頸病變級別明顯升高，差異有統計學意義(χ2=35.846，P=0.000)。三重感染因患者數較少，故未進行統計學分析。見表2。為分析不同HPV亞型與宮頸病變的關系，對831例有病理診斷患者中的多重感染病例分別進行計算。HPV16陽性患者宮頸病變率最高，達22.34%，且病理診斷主要是HSIL(CINⅡ～Ⅲ)者，占53.88%(111/206)；HPV18陽性患者宮頸病變率為7.38%，病理學檢查結果為HSIL(CINⅡ～Ⅲ)者僅占29.41%(20/68)，而LSIL(CINⅠ)較多，達23.53%；其他12種HR-HPV陽性患者宮頸病變率為70.28%，病理診斷為HSIL(CINⅡ～Ⅲ)者占28.70%(186/648)。三組患者宮頸病變情況比較，差異有統計學意義(χ2=16.721，P=0.000)。因本研究納入的宮頸癌患者數較少，故HPV16和18陽性率分別為2.43%和4.41%，其他12種HR-HPV陽性率更低，僅有0.93%。見表3。

表3 不同HPV感染亞型與宮頸病變的關系

注：3種HPV型別宮頸病變情況比較，χ2=16.721，*P=0.000

3 討 論

宮頸癌發病率居全球婦科惡性腫瘤第2位，流行病學及基礎醫學研究已證實，HR-HPV的持續感染是CIN和宮頸癌的主要病因[5]。所以，對HR-HPV的早期分型檢測能及時發現宮頸病變并進行早期治療，以降低宮頸癌發病率，起到早發現、早診斷、早治療的作用。目前，很多國家和地區均將HPV的基因分型檢測納入到宮頸癌前篩查計劃中[6]。

我國HPV的陽性率因地區和研究人群不同而存在明顯差異[7]。本研究結果顯示，本院婦科門診就診人群HR-HPV陽性率為39.02%，與王瓏等[8]在贛南地區進行的研究結果類似，但明顯高于夏艷等[9]在上海地區進行的研究結果(23.66%)。究其原因，除地域、人群差異外，與使用的檢測方法不同亦有關。本研究結果顯示，隨年齡的增長，HR-HPV陽性率逐漸增高，陽性率最高的是65歲以上人群，與林亞珍等[10]在漳州地區進行的研究結果類似?？紤]到本研究中65歲以上人群的樣本量較少，今后應更多關注老年女性HPV感染情況。值得注意的是在25歲以下的年輕女性中HPV陽性率也高達35.03%，可能與年輕女性宮頸上皮修復功能尚未成熟有關,過早的性生活、多個性伴侶等因素易增加感染的風險。因此，有必要擴大對年輕女性HPV基因分型檢測的普查范圍。盡管年輕女性感染HR-HPV后絕大部分可自然清除，但持續感染仍可能罹患宮頸癌，因此，青春期女性可考慮盡早接種HPV疫苗[11]。

由于不同亞型HPV其編碼外殼的基因變異很大，不同HPV亞型之間基本無交叉保護性抗體,易造成不同HR-HPV的多重感染[12]。有學者認為，HPV多重感染出現持續感染的危險性更大，易導致宮頸病變。但也有文獻報道多重HPV亞型感染與宮頸病變進展無關，可能與研究納入的樣本人群不同有關[10]。本研究結果顯示，HR-HPV感染者中以單一亞型感染為主，占87.97%，與大多文獻報道結果一致[13]。但雙重感染者發生HSIL及以上宮頸病變顯著多于單一感染者(分別為54.55%、30.10%)，可能與在單一感染狀態下自身免疫系統更易清除病毒有關。

不同亞型HPV感染對宮頸細胞惡變的發生、發展具有顯著差異[14]。本研究結果顯示，其他12種HR-HPV感染者宮頸病變率最高，占70.28%，其次為HPV16陽性者，占22.34%，HPV18陽性最低，僅占7.38%。通過研究明確了本地區HPV感染流行的主要型別，將對HPV感染引起的宮頸病變的預防和治療提供可靠依據。根據目前的資料顯示，相較于HPV16和HPV18，其他12種HR-HPV的致癌風險相對較低，陽性患者只需定期復查[15]。因本研究所用檢測方法的局限性，是對12種HR-HPV亞型感染的匯總結果，并不能具體到某一型別。隨著對不同HR-HPV亞型感染與宮頸病變研究的深入，發現其他12種HR-HPV亞型對宮頸病變的預防治療也具有越來越重要的意義。因此，通過其他檢測方法對12種HR-HPV亞型進行具體分型檢測，也是今后HR-HPV分型檢測的方向。

本研究結果顯示，HPV16陽性患者宮頸病變為HSIL(CINⅡ～Ⅲ)者最多，占53.88%，顯著高于HPV18陽性和其他12種HR-HPV陽性患者的宮頸病變為HSIL(CINⅡ～Ⅲ)者(分別占29.41%、28.70%)，不同HR-HPV亞型宮頸病變程度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，HPV16是致病力最強的亞型，更易致宮頸高級別病變。與大多數文獻報道結果一致。其原因可能是HPV16感染后抑制機體免疫應答能力更強，更易實現持續性感染有關[16]。故應加強對HPV16陽性患者的管理，發現陽性者積極進行陰道鏡檢查，及早發現宮頸高級別病變。

宮頸癌的發生、發展是由量變到質變、漸變到突變的連續過程。因此，在宮頸疾病治療前有必要了解HR-HPV感染狀況及基因型別，將有利于宮頸癌的預防、疫苗的研制和接種，以及對宮頸疾病患者的術后管理，應引起患者、醫院和社會的高度關注。

南京地區女性HR-HPV陽性率隨年齡的增長逐漸增高。以單一感染為主，但多重感染能顯著增加宮頸病變發生率，其中HPV16亞型感染更易引發宮頸高級別病變。