唐春容 羅琳 李志杰
【中圖分類號】R715【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851(2019)06-229-01
患者 女,78歲,因“心累心悸2年,加重伴咳嗽咳痰、氣緊4天”于2013年04月27日 08:31:01入院?;颊?年前始出現不明原因的心累心悸,呈勞力性,活動后明顯,休息后癥狀能夠減輕,活動耐量下降,無慢性咳嗽咯痰表現,無明顯睡眠性呼吸困難,無浮腫以及雙下肢水腫,無胸痛暈厥黑蒙發作,入院前4天患者受涼后出現咳嗽咳痰,痰液白色粘液痰,痰液不易咯出,伴氣緊,活動后心累心悸加重,無暈厥黑蒙發作,無明顯胸痛,無氣促喘息呼吸困難表現,無肢體活動障礙,遂我院就診收入我科?;颊咦曰疾∫詠砭耧嬍城闆r不佳,大小便未見明顯異常,否認高血壓、糖尿病的基礎疾病,。查體:T:36.2℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:142/86mmHg。神志清楚,急性病容,皮膚鞏膜無黃染,全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸靜脈正常。心界不大,心律齊,各瓣膜區未聞及雜音。胸廓未見異常,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音增粗,未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常,全腹柔軟,無壓痛及反跳痛,腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查:心臟彩超提示左室、左房增大,左室壁運動欠協調,主動脈瓣退變伴輕度返流,二尖瓣中度返流,三尖瓣輕度返流,心功能測值降低,動態血壓提示24小時血壓平均值:115/74mmHg,白晝血壓平均值:114/73mmHg,夜間血壓平均值:122/79mmHg,晝夜節律:收縮壓夜間下降-6.9%,舒張壓夜間下降-8.8%,動態心電圖提示竇性心律,房性早搏有793次,時見房早未下傳,室性早搏有23575次,時見間歇性右束支阻滯,左前分支阻滯,ST-T無改變,診斷:1、甲狀腺功能減退2、高血壓3級 高危3、甲減性心臟病
輔助檢查及治療經過:予以速尿、螺內酯利尿,卡托普利改善心室重構,美托洛爾控制心室,此次入院時患者發作一次心源性休克,故予以生脈強心,經處理后患者心累、氣緊癥狀緩解,后門診長期口服速尿20mg po qd,螺內酯40mg po qd,卡托普利6.25mg po bid,酒石酸美托洛爾6.25mg po bid,氯吡格雷75mg po qd,阿托伐他汀20mg po qn,鑒于患者血壓在100-110/55-70mmHg,心室率在60-70次/分,故卡托普利、酒石酸美托洛爾未加量,長期服用上述所訴藥物至今,于2019年1月21日患者心臟彩超提示左室壁運動欠協調,二三尖瓣輕度返流,左室舒張功能降低,24小時動態心電圖示:竇性心律,平均心率81次/分,最快心率105次/分,最慢心率62次/分,室性早搏174次,房性早搏40次,ST段:V5 V6壓低0.1-0.15mv,T波: I II、III、AVF、AVL V4-V6倒置,低平,左前分支阻滯,患者一般活動后無心累、氣緊。
討論
從患者近6年的治療,患者心臟結構的縮小,心功能的改善,心臟EF值的改變,歸功于患者金三角(螺內酯、卡托普利、酒石酸美托洛爾)的使用,從神經傳導機制上阻斷心臟的惡化,進而改善患者的心功能,減少患者的住院頻率,改善患者的生活質量,進而延長患者的生命。