PICCO在重癥急性胰腺炎患者限制性液體復蘇中的應用

馬留學　劉偉國　鄒忠東

【摘要】 目的：探討重癥急性胰腺炎（SAP）患者在脈搏輪廓溫度稀釋連續心排量測量（PICCO）監測下的液體復蘇效果。方法：以2016年1月-2018年1月筆者所在科室收治的56例SAP患者為客體進行研究，以是否采取PICCO監測為劃分依據將患者分成對照組與觀察組，各28例，觀察組采取PICCO監測對液體復蘇起導向作用，而對照組根據心率、血壓、中心靜脈壓及尿量指導液體復蘇;比較兩組患者治療后腹內壓、血乳酸、APACHEⅡ評分、復蘇液體量、急性呼吸竄窘迫綜合征（ARDS）發生率、機械通氣時間、住ICU時間、多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率。結果：觀察組ARDS發生率、MODS發生率均低于對照組，觀察組住ICU時間及機械通氣時間均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。隨時間推移，兩組液體復蘇量、血乳酸含量、腹內壓、APACHEⅡ評分均逐漸降低，且觀察組治療后各時間液體復蘇量、血乳酸含量、腹內壓、APACHEⅡ評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：SAP患者PICCO監測下的液體復蘇療效更佳，其能及時、有效地穩定血流動力學，縮短機械通氣時間、降低MODS發生率，減少住ICU時間，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎; 脈搏輪廓溫度稀釋連續心排量測量; 液體復蘇

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）16-000-03

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of fluid resuscitation in patients with severe acute pancreatitis（SAP） monitored by pulse profile temperature dilution continuous cardiac output measurement（PICCO）.Method：From January 2016 to January 2018，56 patients with SAP were divided into two groups：observation group（n=28） and control group（n=28）.PICCO monitoring was used to guide fluid resuscitation in the observation group，while in the control group，fluid resuscitation was guided by heart rate，blood pressure，central venous pressure and urine volume.The abdominal pressure，serum lactic acid and APACHE Ⅱ score，resuscitation fluid volume，acute respiratory distress syndrome（ARDS） incidence，mechanical ventilation time，living ICU time，and multiple organ dysfunction syndrome（MODS） were compared between the two groups.Result：The incidences of ARDS and MODS in the observation group were lower than those in the control group，and the ICU time and mechanical ventilation time in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.With the passage of time，the fluid recovery volume，blood lactic acid content， intraabdominal pressure and APACHEⅡ score in the two groups decreased gradually，and the liquid recovery volume，blood lactic acid content，intraabdominal pressure and APACHEⅡ score in the observation group were lower than those in the control group at each time after treatment.The differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of fluid resuscitation monitored by PICCO in patients with severe acute pancreatitis is better.It can stabilize hemodynamics，shorten the time of mechanical ventilation，reduce the incidence of MODS and reduce the duration of ICU，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Severe acute pancreatitis; PICCO; Fluid resuscitation

First-authors address：Liangzhou Hospital of Wuwei City，Wuwei 733000，China

在臨床上，重癥急性胰腺炎（SAP）的起病急，病情發展快，有大量器官會因此被累及，病情一般會比較危重。早期液體復蘇是初期SAP救治的關鍵，但激進的液體復蘇治療易導致急性肺水腫和腹腔高壓，造成新的臟器功能衰竭導致病情進一步惡化[1]，對臨床醫師而言，如何對患者的血流動力學狀況及時有效、精準地進行監測，確定限制補液和補液轉換的節點是當前急需處理的一大問題[2-3]。脈波輪廓溫度稀釋連續心排量測量技術（PICCO）是一種危險系數低、創傷小、可以對患者的胸腔內血容量（ITBV）及血管外肺水（EVLW）等諸多指標進行高效精準地監測的血流動力學監測技術，此次以2016年1月-2018年1月筆者所在科室收治的56例SAP患者為客體進行研究，目的是為分析研究在重癥急性胰腺炎患者限制性液體復蘇中運用PICCO的實際價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2016年1月-2018年1月收治的56例SAP患者為研究對象。診斷標準：判定是否罹患重癥急性胰腺炎，主要判斷其是否具有急性胰腺炎的生化改變與臨床表現，并同時至少滿足以下一種條件：（1）出現假性囊腫、壞死或者胰腺膿腫等諸多局部并發癥;（2）伴有肺功能障礙、消化道大出血、休克等一個或多個器官功能障礙;（3）APACHEⅡ評分不低于8分;（4）Ranson評分不低于3分[4]。排除標準：既往有慢性腎功能衰竭、冠心病、惡性腫瘤、高血壓、自身免疫性疾病、肝臟疾病、慢性心功能衰竭者。以是否采取PICCO監測將這些患者分成對照組與觀察組。觀察組28例，采取PICCO監測對液體復蘇起導向作用，女15例，男13例;平均年齡（41.2±9.1）歲。對照組28例，未采用PICCO監測，女12例，男16例;平均年齡（41.2±9.1）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經得到患者同意，經過醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療 普遍予以持續胃腸減壓、抗感染、禁食、利用PPI抑制胃酸分泌、利用生長抑素抑制胰腺分泌、芒硝腹部外敷、大黃水灌腸等進行治療。

1.2.2 液體復蘇

1.2.2.1 觀察組 被收入科后，馬上采取PICCO監測：把經中心靜脈導管接溫度探頭后與PICCO熱敏導管分別和PICCO監測模塊連接好，準確地把患者的胸內血容量指數（ITBVI）、血管外肺水指數（EVLWI）、心指數（CI）及全心舒張末期容積（GEDVI）等相關監測數據記錄下來，以這些數據為重點參考依據確定是否做出補液的決策、選定合適的補液類型[5]。復蘇目標值：（1）平均動脈壓≥65 mm Hg;（2）GEDI>700 ml/m2;（3）尿量≥0.5 ml/（kg·h）。

1.2.2.2 對照組 針對血壓（BP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、尿量及中心靜脈壓（CVP）等進行常規性地監測，以此為液體復蘇提供引導。復蘇目標值為：CVP 8～12 mm Hg，HR<120次/min，尿量≥0.5 ml/（kg·h），MAP 65～90 mm Hg[5]。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察治療期間的腹內壓、血乳酸、APACHEⅡ評分（即急性生理與慢性健康評分，急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分之和，評分大于8分可診斷重癥急性胰腺炎，評分越高，病情越重，預后越差）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發生率、機械通氣時間、住ICU時間、多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率。

1.4 統計學處理

依靠SPSS l7.0統計軟件實施數據研究與分析，以（x±s）表示正態分布計量資料，采用t檢驗;以率（%）表示計數資料，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ARDS發生率、MODS發生率比較

觀察組ARDS發生率、MODS發生率均低于對照組，差異均有統計學意義 （P<0.05），見表 1。

2.2 兩組住ICU時間及機械通氣時間比較

觀察組住ICU時間及機械通氣時間均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。

2.3 兩組治療不同時間液體復蘇量比較

隨時間推移，兩組液體復蘇量均逐漸減少，且觀察組治療后各時間液體復蘇量均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組治療不同時間血乳酸比較

隨時間推移，兩組血乳酸含量均逐漸越低，且觀察組治療后各時間血乳酸均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者治療不同時間腹內壓比較

隨時間推移，兩組腹內壓均逐漸降低，且觀察組治療后各時間腹內壓均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.6 兩組患者治療不同時間APACHEⅡ評分比較

隨時間推移，兩組APACHEⅡ評分均逐漸降低，且觀察組治療后各時間APACHEⅡ評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表6。

3 討論

目前，SAP在發展過程中存在感染性休克與嚴重感染的可能，因此現階段醫學界十分注重關于液體復蘇特別是復蘇節點的研究[6]，復蘇量不充足的話，必然會導致SIRS很難受到控制，亦很難成功預防MODS，同時還會提高患者的病死率及胰腺壞死率。然而若復蘇量過多，會導致血液濃度下降，機體環境受到異常擾動，提高酸中毒的影響，造成凝血功能異常，使紅細胞攜氧能力弱化，增加組織間液，提高ARDS和MODS的發生率[7-9]，那么在液體復蘇過程中，如何在找出容量的缺陷的同時防止出現液體復蘇過度的問題？PICCO指的是脈波輪廓溫度稀釋連續心排量測量儀，它是一種可以精準、實時地對機體的血容量、血管通透性、血管外肺水及心肌收縮力等諸多指標進行監測的血流動力學監測方式，同時也不會由于機械通氣與體位等受到影響，可以針對每一個患者的血流動力學特點實施滴定式液體管理，確保血流動力學處于穩定狀態中，不斷縮減復蘇液體量，繼續進行組織灌注，有效降低復蘇并發肺水腫的可能性，魏旭升等[10]研究表明，重癥急性胰腺炎患者PICCO監測下的液體復蘇療效更佳，其能及時、有效的穩定血流動力學，縮短機械通氣時間、降低MODS的發生率，減少住ICU時間，劉念等[11]研究表明早期限制性液體復蘇措施能夠縮短重癥急性胰腺炎患者的住ICU時間，降低有創機械通氣治療風險SAP早期限制性的液體復蘇能夠減少腹腔高壓和呼吸衰竭[12-13]，此次研究結果顯示，與對照組相比，觀察組在6、12、24、48、72 h時復蘇液體量均低于對照組，證明了在PICCO監測下可有效進行液體復蘇，同時還可以防止因液體復蘇過度肺水增多，使機械通氣的耗時增加?，F階段，大部分研究人員普遍覺得在重癥急性胰腺炎的轉歸方面有效的液體復蘇具有重大意義，既能有效確保微循環處于正常狀態，防止出現再灌注損傷或者缺血的問題，又能降低多器官功能障礙的發生率[14]。血乳酸是良好反映組織灌注的指標，兩組患者在治療后6、12、24、48、72 h乳酸值逐漸下降，由此可見，上述兩種復蘇方法具有實現SAP早期液體復蘇、確保機體組織灌注的作用。由于觀察組組織水腫輕微、輸液少，對組織微循環灌注更為有利。一系列研究結果表明，與對照組相比，觀察組機械通氣時間、ARDS發生率、住ICU時間、MODS發生率更低，這或許是由于液體治療有效及實施液體復蘇的時間恰當。

總而言之，基于PICCO的導向下對重癥急性胰腺炎患者進行液體復蘇，使得血容量處于有效循環狀態中，從而縮短在ICU住及機械通氣的時間，盡可能地減小MODS出現的可能，充分彰顯重癥診治過程中提倡的精準化、個體化的治療理念，減少醫療資源的消耗量，使患者減負。因此，在重癥急性胰腺炎限制性高液體復蘇中采用PICCO監測技術具有重大意義，值得進一步推廣與普及。

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（收稿日期：2019-03-18） （本文編輯：馬竹君）