腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合安全性及可行性的回顧性分析

梅武

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合安全性及可行性。方法：選取2016年1月-2018年6月90例膽總管結石患者根據手術分組。對照組開展常規術式，腹腔鏡手術組開展腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合。分析治療效果，手術治療指標和預后指標，施術前后患者QOL量表分值、疼痛程度，以及膽漏、梗阻性黃疸等發生率。結果：腹腔鏡手術組效果、QOL量表分值、疼痛程度、手術治療和預后指標、膽漏、梗阻性黃疸等并發癥發生率均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：膽總管結石患者行腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合效果確切。

【關鍵詞】 腹腔鏡; 膽總管切開取石一期縫合; 安全性; 可行性; 回顧性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.068 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）16-0-02

膽總管結石主要采用手術治療，開放性膽管切口和T管引流是一種傳統的手術[1]。隨著微創手術的快速發展，腹腔鏡膽總管探查已成為治療這種疾病的新方法，本研究分析了腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合安全性及可行性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年6月90例膽總管結石患者，納入標準：符合膽總管結石診斷標準。排除標準：不具備手術指征，合并嚴重肝腎功能障礙的患者。根據手術方式分組。腹腔鏡手術組45例，其中男27例，女18例;年齡42～79歲，平均（62.36±14.27）歲;總管內1枚結石24例，多枚結石21例;膽總管平均直徑（1.54±0.62）cm。對照組45例，其中男26例，女19例;年齡42～78歲，平均（62.10±14.01）歲;總管內1枚結石25例，多枚結石20例;膽總管平均直徑（1.52±0.67）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組開展常規術式，常規實施開腹手術。全麻，右上腹經腹直肌切口，開腹之后全面探查膽總管、肝臟和膽囊，將膽囊常規切除，膽總管切開之后，取石鉗取出膽總管結石，膽道鏡下明確有無結石殘留，給予T管留置引流，常規關閉腹部。

腹腔鏡手術組開展腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合。（1）術前，醫護人員對患者行MRCP檢查，明確膽管情況，后實施氣管插管全麻，氣腹針從臍部下緣進入腹腔，建立氣腹，臍部穿刺10 mm套管給予腹腔鏡置入，作為觀察孔，根據頭高腳低原則左側臥，雙腿分叉，右側鎖骨中線肋緣下2 cm穿刺5 mm套管置入給予抓鉗置入，將膽囊壺腹部緩慢推到頭側，完全暴露膽總管后劍突下戳孔給予10 mm套管穿刺，后再左上腹給予5 mm套管穿刺，劍突下肢左上腹套管為主要操作孔，輔助操作孔在右側鎖骨中線肋緣下。先切除膽囊，后再膽總管前壁少血管部位剪開1 cm，從主要操作孔給予纖維膽道鏡置入進行膽道探查和取出結石。觀察有無殘留，膽總管下端開口順暢度，括約肌功能恢復后給予4-0可吸收線縫合切開部位，連續縫合膽總管前壁，觀察有無膽漏。

1.3 觀察指標及評價標準

分析比對兩組治療效果，手術治療和預后指標（下床活動時間、手術時間、術后住院時間），施術前后患者QOL量表分值（0～100分，分值越高越好）、疼痛程度（采用視覺模擬評分評估，0～10分，越低越好），膽漏、梗阻性黃疸、切口感染等并發癥發生率。療效標準分三個等級，顯效：結石取凈，未在術中和術后出現膽漏、梗阻性黃疸等并發癥;有效：癥狀改善，患者自覺癥狀好轉;無效：不滿足顯效、有效標準;治療總有效率=顯效率+有效率[2]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

腹腔鏡手術組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組施術前后QOL量表分值、疼痛程度比較

施術前兩組QOL量表分值、疼痛程度比較差異無統計學意義（P>0.05）;施術后腹腔鏡手術組QOL量表分值、疼痛程度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術治療和預后指標比較

腹腔鏡手術組手術治療和預后指標均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組膽漏、梗阻性黃疸等并發癥發生率比較

腹腔鏡手術組膽漏、梗阻性黃疸等并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

在醫療技術不斷改善和進步的背景下，腹腔鏡技術的應用越來越廣泛。腹腔鏡膽總管切口和結石切除術也已發展成為膽總管結石常見治療的主要手術治療方法。腹腔鏡膽總管切口和結石切除的優勢明顯，可明顯減少術中出血量，避免切口感染，取石成功率高，對胃腸影響小，術后恢復快，可預防腸梗阻和腸粘連的出現[3-4]。

嚴格控制適應證和熟練的操作技能是減少腹腔鏡膽總管切口并發癥的關鍵。應熟練進行腹腔鏡手術進行治療，避免使用超聲刀或電凝鉤打開膽管，以免導致膽管壁瘢痕形成熱傳導損傷，有利于膽管愈合。術中插入電子纖維膽道鏡探查膽道，可用取石籃和沖洗方法將結石去除，必要時可先粉碎之后再去除，預防殘留和復發。另外，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合有無損傷縫合特點，全層不連續或連續縫合，針間距應適中，進針準確，張力均勻，并對膽總管前壁腹膜層連續或間斷縫合，以減輕張力[5-6]。整體而言，嚴格掌握手術適應證，正確選擇縫合材料，借助腹腔鏡和膽道鏡檢查技術治療有較高的安全性，可促使腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合獲得最佳的手術效果，降低術后殘石率，有效促進患者手術后胃腸功能恢，有效預防和治療腸粘連和腸梗阻，縮短住院時間，改善患者的生存質量。腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合一般適應證主要表現在以下幾個方面：第一，膽道鏡檢查未發生嚴重膽道感染，膽管內無明顯黏膜壞死和出血。第二，術中膽道鏡檢查確認結石完全切除[7-8]。第三，膽管縫合時張力小;第四，膽總管直徑超過1 cm，膽總管下部無明顯狹窄[7]。在縫合手術的整個過程中，應注意以下幾點：首先，術中第一肝門應完全暴露，應仔細解剖膽總管，并切除膽總管前壁的切口點應在膽囊管和膽總管交界處上方選擇導管0.3 cm，以避免損傷膽總管的分支;其次，盡量保證膽總管切口完整，整齊，易縫合，縫合時運動要輕柔，不要出現張力結，避免膽管壁變窄或膽漏;最后，縫合完成后，選擇紗布擦拭膽總管，觀察膽汁是否滲出[9-12]。

本研究中，對照組開展常規術式，腹腔鏡手術組開展腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合。結果顯示，腹腔鏡手術組效果、QOL量表分值、疼痛程度、手術治療和預后指標、膽漏、梗阻性黃疸等的發生均顯著較對照組有優勢。

綜上所述，膽總管結石患者行腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合效果確切。

參考文獻

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（收稿日期：2018-12-19） （本文編輯：郎序瑩）