體外膜肺氧合聯合俯臥位通氣治療ARDS的護理策略

李臘 魏濤

摘要：目的：總結體外膜肺氧合（ECMO）聯合俯臥位通氣在ARDS患者的臨床應用經驗，評價其療效，探討其護理策略。方法：選取我科（RICU）在2018年6～9月收治的4例ARDS患者為研究對象，治療過程中采取有效的護理措施，包括生命體征的監測及血液指標監測，各種管路的護理，并發癥的觀察及護理，采用俯臥位通氣治療的效果，總結護理經驗。結論：規范化、系統化、精細化護理此類患者是保證成功救治的關鍵。結果：4例患者均康復出院。

1 ECMO聯合俯臥位通氣

體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）又稱為體外生命支持系統，是指將患者的靜脈血引流至體外，經模式氧合器氧合后再用血泵將血液灌入體內，使心臟和肺臟得到充分休息，有效的改善低氧血癥。對重癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，當常規正壓機械通氣無法滿足機體氧合需求或有較嚴重的肺部并發癥，如氣壓傷時，使用ECMO技術可部分或全部代替肺的功能，滿足機體重要臟器和組織的氧合需求，為治療肺部原發病爭取時間[2]。俯臥位機械通氣（Prone position ventilation，PPV）是指在實施機械通氣時，把患者置于俯臥式體位，從而可以使患者增加功能殘氣量、改變膈肌的運 動方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依賴區的通氣/血流比，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應性，從而改善氧合，有利于患者肺功能的恢復。

2 一般資料及方法

4例患者中分別為男性3例，平均年齡57歲，3人均為心臟術后患者發生嚴重肺部并發癥；女性1例，年齡47歲，此患者為自身免疫性腦炎合并嚴重ARDS。4例患者中有2例氣管切開，2例經鼻氣管插管。4例患者采用機械通氣治療，；采用正壓通氣（壓力控制）模式，氧濃度設定 80%～100%，呼氣末正壓（PEEP）10～15 cmH2O，患者仍出現嚴重的低氧血癥，動脈血氧分壓為60%～80%；符合使用體外膜肺適應癥。4例患者均使用表面含有肝素涂層的ECMO導管（美國 Medtronic公司），由我院胸心外科聯合血管外科醫生建立右側頸內靜脈及右側股靜脈置管通路，行V-V ECMO轉流模式，轉流途徑：股靜脈→離心泵→氧合器（美國 Medtronic公司）→頸內靜脈，血流量2～4 L/min，離心泵轉速2400～2800 t/min，常規應用肝素，監測ACT，使ACT維持在160～220 S，根據血氣指標調整ECMO氧流量及血流量，根據ACT結果調整肝素用量。同時進行俯臥位通氣治療，1次/d， 2～3 h/次，持續時間根據患者氧合指標及耐受程度進行相應調整。4例患者均合并腎功能不全并行連續腎臟替代療法（CRRT）治療，1例插管部位出血，1例并發氣胸，行胸腔閉式引流。

3 護理策略

3.1 合理調配人員 ECMO是一項醫療技術相對較高的治療技術方式，往往患者已經處于危重狀態，科室在進行ECMO上機前要做好充分的人員 配備。

3.2 循環系統監測及護理 ECMO轉流過程中，既要滿足機體主要臟器和組織血 氧供應，又要使心肺器官得到充分休息，但是ECMO使病人血容量大進大出，造成血流動力學的不穩定。所以在開始使用ECMO前期，必須加強心率、心律、體溫、有創血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、靜脈血氧飽和度（SVO2 ）和血氣電解質的監測。根據監測結果調節流量，維持高流量 ECMO 輔助，盡快改善機體低氧狀態，ECMO進入支持階段后，2 h 測量血氣分析與電解質，每天至少監測腎功能1次。

3.3 呼吸系統監測及護理 由于在治療中 ECMO 承擔了氣體交換任務，使病人的肺處于休息狀態，為避免壓力和高濃度氧對肺部的損傷，應當采用保護性肺通氣策略，即呼吸機設置在正常范圍的最小參數，使肺臟得到充足的休息，合理正確 地調整呼吸機參數，設置FiO2 為 30% ～40%，潮氣量（VT）5 ml/ks～6 ml/ks，呼氣末壓力（PEEP）5cmH2 O，呼吸頻率 6/min～1 0/min，使病人的循環體征維持在理想狀態。同時加強 口腔和氣道的護理，做好氣道濕化，維持濕化罐的溫度在38℃～ 40℃，利于痰液引流；每日2次監測氣囊壓力，防止氣壓傷；抬高床頭30°-45°，加強肺部物理治療，防止呼吸機相關性肺炎 的發生。

3.4 凝血功能監測及抗凝劑的使用 出血和血栓形成是ECMO和CRRT常出現的并發癥，因為二者均需肝素化，并且運轉過程中血液與異物表面接觸血小板活性物質釋放和凝血因子被消耗易發生出血和形成血栓，因此抗凝處理尤為重要。 抗凝劑一般選用肝素鈉，應用50 mL0.9%氯化鈉注射液配比濃度為200 U/ml，用微量泵持續泵入，根據ACT及APTT 結果調整肝素鈉用量，維持用量一般 500 U/h～2 000 U/h。護理上應密切監測全血ACT并維持在 160s～220s，要求護士2h監測1次ACT值，6h監測1次APTT并維持在60s～ 80s，紅細胞壓積（HCT）>35%，同時注意觀察病人意識、瞳孔變化、眼底有無出血，觀察鼻 腔、氣管、口腔、傷口、消化道、痰液、引流液、胃液、尿液以及大便的顏色是否有出血情況，及時補充血小板、新鮮血漿及全血，避免出血和形成血栓。

3.5 ECMO管道、CRRT管道及胸腔閉市引流管的管理 維持體外循環血管通路的通暢，保證各管路接上加藥輸液、輸血及抽取血標本； 聯合CRRT時按照 ECMO的動脈端接入，靜脈端接出的方式 連接CRRT管路，避免因CRRT的使用造成 ECMO 動脈端可能出現的氣栓。翻身時注意保護管路，減少不必要的體位變動。

3.6 俯臥位通氣的護理 重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）機械通氣時應實施俯臥位通氣。4例患者在ECMO上機治療5天后進行俯臥位通氣治療，治療時間為5～8天，選擇白天進行，2～3 h/次。操作方法：6人協同配合，體外循環師負責ECMO管路，1人站床頭看護患者頭部、呼吸機 管路及氣管插管。2人在患者右側，2人在患者左側，進行軸線翻身，由看護頭部人員發號施令。俯臥位時雙上肢平放于軀干兩旁，顏面部、胸前區、骨盆、膝關節、下 肢墊軟枕，頸部懸空，給予患者顏面部應用保護性敷料粘貼，預防壓瘡，床頭適量搖髙，避免顏面部水腫。心電監護電極片放置 患者背部合適位置，整理患者留置尿管位置避免陰囊出現壓瘡。

3.7 液體的管理 ECMO聯合CRRT容易使病人體內血容量波動大，護理上每小時記錄液體出入量，包括 CRRT 超濾量， 結合生命體征及時匯報醫生，以便調整治療方案。

小結：ECMO作為體外生命支持的一種手段，讓機體的氧供不依賴于肺組織的氣體交換，為心肺腎功能衰竭的病人贏得了寶貴的時間，但是ECMO治療技術專業性強、操作復雜、并發癥多，臨床護理難度大。俯臥位通氣治療更有利于重癥患者體位引流、氧合改善。此二者的結合為我們治療重度ARDS指明了更好的研究方向，在將來我們需要掌握此技術所需要關注的護理要點，能夠從呼吸、循環、血凝、神經系統等多方面細致觀察，預防感染與其他并發癥的發生，保證病人治療的有效性，為以后更好的護理此類患者提供經驗支撐。