從縣級強到縣域強啟動三大“發動機”

文丨本刊記者 劉也良 孫夢 王祎然

近年來，我國縣級醫院得到了飛速發展。數據顯示，截至2018年，全國84%的縣級醫院達到二級醫院水平，縣域內就診率達85%左右，逐步實現了大病不出縣。與此同時，鄉村兩級卻因為人才被向上虹吸，醫療服務能力下降，公衛服務因為缺少醫療的支撐而“流于形式”。為此，2019年3月，河南省衛生健康委發布《關于全面推進縣域綜合醫改工作的通知》，以縣域醫療中心建設、打造縣域醫共體和做實全生命周期健康服務為“三個發動機”，實現縣域內醫療資源的“命運共同”，通過從縣級強到縣域強，逐步實現老百姓在家門口看病的愿望。

縣醫院日子好了，村醫“餓”跑了

河南省信陽市息縣曾是國家級貧困縣，息縣醫改辦副主任（紅會副會長）楊威告訴記者，息縣有113 萬人口，是典型的人口大縣、財政小縣，老百姓的醫療需求大，醫療資源卻不足，主要體現在：縣級醫院普遍規模小、能力弱、床位有限。

“從2014年開始，縣級醫院極速擴張，地多了，房子大了，床位數也翻倍了”，楊威說?？h級醫院“日子好過起來”，一定程度上解決了縣域內就診問題，但基層卻受到沖擊?！皵U張需要人才，外面的畢業生不愿意來，縣級醫院只能虹吸基層醫生”，老百姓不得不越級就診、無序就診。

河南省周口市鄲城縣副縣長肖煒告訴記者：“2018年，我們發現很多鄉鎮衛生院半死不活，生存十分困難，尤其是村衛生室，許多村醫都‘餓’跑了，不再開展公衛服務，村衛生室已經名存實亡，有的甚至成了個人住宅，群眾在家門口看病成為一紙空談?！?/p>

“急則治其標、緩則治其本。通過加大醫療保障好不容易實現了因病致貧人口迅速脫貧，如果不推進縣域醫改，過一段時間，老百姓很可能重新致貧、返貧”。鄲城縣衛生健康委主任付登霄說。

縣域醫療中心：打造優勢學科

縣級醫院作為縣域龍頭，能力要強，才能帶動縣域綜合醫改，實現大病不出縣。為此，從今年開始，河南省重磅推出縣域醫療中心建設試點。

“今年5月底，我們已經收到省政府撥款，目前正在做具體預算，預算出來后需報省政府和省財政廳，批準之后正式實施?！编惓强h人民醫院院長于健告訴記者，2019年5月7日，河南省衛生健康委等8 部門聯合出臺《關于印發河南省推進縣域醫療中心建設指導意見的通知》提出，2019年要建設50 個縣域醫療中心，2020年覆蓋所有縣（市）。

河南省衛生健康委主任闞全程告訴記者，“河南計劃投入40億元支持縣域醫療中心建設，主要用于強化核心?？?，打造優勢學科，補齊薄弱?？?，通過加強軟硬件建設，提升疑難、急危重癥疾病診療能力，提高醫療質量”，這樣做，就是要讓全部縣域醫療中心達到“二級甲等”醫院水平，一批達到三級水平。

“我們醫院以前急診科沒有重癥監護室，無法充分滿足急診患者的需求，醫院將利用此次機會，設立標準化的EICU（急診重癥監護室），進一步提升急救水平”。于健說。

縣域醫共體：提高管理效能“必須走的路”

“縣級強不等于縣域強，縣醫院爆滿解決不了縣域所有問題”，闞全程表示，必須通過建立縣域醫共體，構建整合型醫療衛生服務體系，實現老百姓就近就醫。由于前些年探索的松散型醫聯體“利益不共同”，效果有限，所以河南瞄準的是緊密型縣域醫共體。以鄲城縣為例，2018年年底，該縣把全縣鄉鎮衛生院、村衛生室、民營醫院分片組合，成立了以縣人民醫院、縣中醫院、縣第二人民醫院、縣婦幼保健院4 家醫院為龍頭的緊密型醫療健康集團。

鄲城縣婦幼保健院院長亢國良：

此次醫共體建設中，婦幼保健院能承擔帶領集團的責任，與綜合醫院并肩前行。對婦幼保健院來說，單獨牽頭帶領一個醫療集團，勢必有一定的壓力?，F在，我一半以上的工作精力都放在集團，工作量增加了3倍不止。

鄲城縣中醫院醫共體建設辦公室主任李慧滿：

我們鼓勵醫生到鄉鎮進行幫扶，對定期幫扶和長期坐診的醫務人員，采取雙績效考核。醫生的待遇得到提高，增加的績效部分從鄉鎮衛生院的資金撥付，統一由縣醫院發放。

鄲城縣第二醫療健康服務集團鄲城縣中醫院腫瘤血液科主任郝春芝：

我們醫院幫扶了4家衛生院，下沉的醫生都是雙績效考核，每月收入大約能增加2000元。

以前我們收治的病人越多收入越高，現在的觀念轉變為治未病，做好預防，要想辦法減輕患者負擔，做好上下轉診，同時，提高縣級醫院能力，讓大部分疾病在縣里解決。比如，腫瘤患者化療結束后，后期需要維持觀察、保守治療，我們去衛生院指導后，定期查房，就能把病人留在基層。我們還針對疾病定期做健康宣講，讓患者不得病、少得病，病人花費少了，醫?；鸾Y余自然就多了。

息縣項店鎮衛生院公衛主任余海靜：

我們以前開展的協作醫療探索，只是制度和費用上的松散型合作，而緊密型醫共體建設，更有利于將協作醫療落實到位。

項店鎮衛生院中醫科醫師常智：

開展緊密型醫共體建設之后，項店鎮衛生院發生了變化。為了方便患者，衛生院首先對硬件設施進行了改善。

過去中醫科只能進行針灸，一些理療設備都沒有，現在巡診床、中頻治療儀都有了。同時，衛生院嚴格要求53種疾病不允許輸液，醫生能夠進行主動控費了。衛生院管理也加強了，有些病種門診能治療的就不住院，有效防止小病大治。我們衛生院還開展門診綜合支付方式改革，一些病情比較重、花費比較多的疾病，既需要檢查也需要治療，但不需要住院，患者走門診綜合支付的路徑，能夠節省很多錢。

項店鎮衛生院患者張善良：

在衛生院治療一段時間，我最大的感受是方便和便宜。之前疼痛難忍時，我去縣中醫院治療，不僅路途遙遠，而且費用相對較高。近年來，鄉鎮衛生院內設備齊全，醫生也很有經驗。我相信這里的醫療水平，等身體好了，我很快就能繼續出去打工。

這里所說的“緊密”主要體現在外部治理和內部運行兩大方面。鄲城縣建立了縣域醫療集團管理委員會，代表政府履行規劃、投入、監管、考核等責任，將人、財、物等的經營自主權賦予集團，以便“政府對集團管的更有效，集團總院長對內部管的更好”。鄲城縣醫保局局長黃玉珍表示，醫保將城鄉居民醫保資金按人頭打包預付給醫共體，實行“總額預算、季度預付、超支不補、結余留用”，目的就是為了打造利益共同體，倒逼集團帶動基層，攜手推進健康管理。

在內部運行上，鄲城縣實行的是五不變（機構設置、行政隸屬、法人身份、職能任務、財政供給不變）、七統一（績效、業務、人才、行政、財務、物資、信息管理統一）?！拔宀蛔兛梢宰屷t療機構更好地發揮各自功能，七統一讓運營管理能夠同步進行，二者并不矛盾?！庇诮≌f。

不過，這樣的“緊密”也意味著權力、利益的重組，這就需要政府解放思想、牽頭推進。闞全程認為，當前，縣域醫共體難以推進的地方，主要因為衛生健康行政部門認為集團擁有衛生院院長的任命權，等于削弱了自己的人事權；醫保部門認為總額預付改革是對自己醫?；鸸芾頇嗟臎_擊；一些縣醫院院長則認為自己“拉上基層窮兄弟”，是一種負擔。但這是“命運共同”、提高管理效能“必須走的路”，必須要“有大局觀念，提高站位，要多動腦子設計，真正提高基層服務能力”。

隨著縣域醫共體建設的推進，更多鄉鎮衛生院開始煥發生機。

由于有了人事權，鄲城縣人民醫院選拔想干事、能干事、能干成事的優秀人才任鄉鎮衛生院院長，轄區鄉鎮衛生院的管理水平提升了。由于集團統一招聘使用人才，人才既可以在鄉里工作，也可以到縣醫院工作，既解決了基層用人問題，又使人才“有了上升的希望，發展的空間”。

“以前，李樓鄉衛生院是全縣服務最落后的衛生院之一，一下雨院子里就積滿了水，人員待遇差，房屋破爛不堪?！编惓强h第二醫療集團李樓鄉衛生院院長代俊峰說，現在，李樓鄉衛生院的服務能力提升了，老百姓認可度提高了，“門診從2018年的每天100 人增加到現在的300 多人，住院患者更實現了從無到有”。

“改革后，各集團控制不合理醫療費用增長的壓力增大了，大多數都成立了醫保監管中心，開展自查和互查，醫保資金的浪費和騙保也得到了一定控制”。付登霄表示，鄲城縣鄉鎮衛生院的次均費用從2018年1月～5月的3042元，降到了今年同期的2503元，民營醫院看病次均費用從2018年1月～5月的5300元減少到今年同期的4500元。

全生命周期服務：以醫促防 以防促醫

河南省鄲城縣醫療健康服務共體啟動大會。

采訪期間，記者在鄲城縣李樓鄉衛生院見到了正在接受中醫康復治療的李樓鄉土趙村木曹李莊村民董現良。6月8日一早，76 歲的董現良突然走不了路，他的家庭醫生趙丙朋立刻為他進行了檢查，并和家醫團隊中的李樓鄉衛生院簽約醫生劉智玉、縣級簽約醫生王振聯系，經綠色通道快速將董現良上轉到了縣中醫院腦病二科住院治療。董現良被確診為腦梗死，在治療13 天后，已經可以拄拐行走了。鑒于病情穩定，6月21日，縣中醫院將董現良轉到了李樓鄉衛生院進行進一步康復治療。

保健康是河南縣域醫改的重要目標之一?；鶎俞t療服務能力提升后，家庭醫生簽約服務不再是“簽而不服”，公衛服務不用“總是吃閉門羹”，為老百姓提供全生命周期的健康服務開始落地。

縣域醫共體成立后，一些牽頭醫院“腦筋開始轉彎兒”，希望通過加強基層健康管理，把一些慢性期患者留在基層。鄲城縣中醫院腫瘤血液科主任郝春芝說：“腫瘤患者化療結束后需要維持觀察、保守治療。改革后，我們開始到衛生院進行技術指導，只有基層可以管好更多慢性期腫瘤患者，集團才有更多的醫保結余可以用于分配?！?/p>

村醫提供家庭醫生簽約服務也不用單打獨斗了。鄲城縣李樓村衛生室村醫段應祿告訴記者，他所在的李樓村家庭醫生簽約服務團隊一共由7 個人組成，不僅可以通過網絡或者電話咨詢上級醫生，提高醫療服務能力，而且還能獲得患者信任，做公衛和健康管理更能得到理解，做得好收入也更高了。

河南還把疾控等公衛專業人才納入縣域醫共體建設之中，醫共體設立公共衛生管理中心，統籌做好轄區居民的疾病預防控制、婦幼保健和慢性病長期照護等健康管理工作。

鄲城縣疾控中心主任張吉志說：“縣疾控中心選派副主任、縣婦幼保健院選派副院長到4 家醫療健康服務集團任專職副院長，專職負責集團公衛和婦幼保健體系建設，參加集團班子會，提出公衛工作計劃、落實措施、督促檢查”，這樣可以通過加大對集團公衛、健康管理、健康促進的業務培訓，更好地發揮公衛經費的作用，做好預防保健，降低縣域參保人群等總發病率和就醫成本。

據悉，鄲城縣以提高群眾獲得健康教育服務為目標，補齊縣域群眾健康素養低這一短板。實施健康中國行活動，營造全社會健康促進和健康教育的濃厚氛圍。目前，鄲城縣四大醫療集團正在創建健康促進醫院，結合河南省健康促進“321”工作，實現防治管結合。

“我們要從被動變為主動，實現平時健康有人管，需要服務有人幫，真正做到預防為主，上下聯動，一步一個腳印做好改革?！标R全程說。