縣域醫共體建設的五個問題

文丨本刊記者 劉也良

本期嘉賓：

浙江省衛生健康委黨委書記、主任 張平

安徽省醫療保障局局長 金維加

安徽省衛生健康委副主任 高俊文

華中科技大學醫藥衛生管理學院教授 張亮

浙江大學公共管理學院院長 郁建興

上海市衛生和健康發展研究中心主任 金春林

山西省衛生健康委體改處調研員 王萍

浙江省長興縣衛生健康局副局長 敖新華

浙江省余姚市衛生健康局副局長 黃勝利

浙江省瑞安市衛生健康局副局長 謝象岙

浙江省東陽市人民醫院院長 應爭先

縣域醫共體作為推進縣域綜合醫改的一把鑰匙，今年特別火熱。不過，在打開大門之前，縣域醫共體還面臨不少難題。比如，如何明晰政府與醫共體及其內部各機構的權責？財政投入、醫保制度、人事編制薪酬、績效考核及綜合監管等外部治理政策如何促進醫共體建設？近日，推進縣域醫共體建設專家座談會在浙江省德清縣召開，與會者的思想碰撞值得思考和借鑒。

縣級醫院強還是縣域醫療強？

張平：

目前浙江省醫療衛生發展面臨的問題是：城市大醫院無序擴張，醫療資源總量不足和結構不合理并存，城鄉、區域之間差距大；基層（縣及縣以下）能力弱化，信譽下降；資源總量不足與利用效率不高并存；病人流向不合理與區域布局不均衡并存；能力素質不強與人員結構老化并存。

為此，浙江希望建立整合型醫療衛生服務體系，這種體系是一個功能明晰、分工明確、層級明了的體系；是一個連續、閉合、便捷的體系；是一個服務融合、協同的體系；是一個基層基礎強的體系；是一個有力支撐分級診療的體系。

構建整合型醫療衛生服務體系重點在縣域，難點也在縣域。從2012年開始，浙江分“兩步走”開啟了強基層的歷程：第一步：2012年～2016年，以“雙下沉、兩提升”為載體，實現從城市醫院強到縣級醫院強。第二步：2017年至今，以縣域醫共體建設為載體，努力實現從縣級強到縣域強。

張亮：

由于大醫院的醫療服務能力比基層高，基層醫療衛生機構需要尋求上面的幫助來提高水平、不斷發展，這就需要采取聯合的方式。前些年，我國各地出現了醫聯體的自發探索，主要是城市醫院和相對弱一點、關系較好的醫院之間簽訂協議，形成了不同形式的醫聯體。

2019年，我國要依托縣級醫院建設500 個醫共體，這是一種有特別界定的醫共體，是緊密型的醫聯體。醫共體建設的初衷是通過醫療服務聯合，其探索不限于醫聯體，而是逐步向縣域整合型醫療衛生服務體系探索，是縣、鄉、村服務網絡的重塑。

改醫院還是改政府？

郁建興：

高俊文：

2019年5月，安徽省以省政府辦公廳名義正式印發《關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》，在全省37 個縣推進緊密型縣域醫共體建設。安徽建立了三項清單：政府辦醫責任清單，按照政府辦醫的領導責任和保障責任；建立辦醫清單，明確政府對公立醫療衛生機構規劃、發展、建設、補助、債務化解等內容；外部治理綜合監管清單：按照政府對醫療機構的管理責任和監督責任，加強行風建設，建立綜合監管清單，厘清監管內容、監管要素、監管流程等，完善外部治理體系。

王萍：

2017年10月，山西省119 個縣級醫療集團全部掛牌運行，2018年改革步入分類指導、示范引領、重點突破、全面深化新階段。深化醫藥衛生體制改革，說到底是一場衛生革命，不僅要強基層、?；?、建機制，更要打破體制，實行機構重組，人員調整，重構體系，必定會動一些部門的奶酪，傷及一些人的利益，黨和政府必須有所作為、大膽創新、全力推進。

山西省委、省政府把一體化改革作為重大政治任務，列入省委常委會工作要點和政府工作報告。省委書記駱惠寧多次召開會議推進，要求山西醫改要邁入全國第一方陣，縣委書記、縣長要當好醫改的“施工隊長”。省長樓陽生既是一體化改革的“總設計師”，又當改革的“施工總隊長”。要求對不愿改的采取組織措施予以調整，讓愿改、會改的人抓改革。

考核醫療還是考核健康？

金春林：

醫共體建設的初心應該是為了區域人民的健康和提高基層醫療服務水平兩個初心，但醫共體可能出現的問題是：跑馬圈地，牽頭醫院利益最大化，忽視健康；帶來壟斷，老百姓無法用腳投票；內部組織管理比原來分散的更加復雜，是否能目標一致，是否具備管理條件；最重要的是如何根據初心，考核醫聯體，醫聯體要變成健康聯合體，不是醫療聯合體，對其考核不是服務量的增長，而是區域內人群的發病率是否降低，發病之后轉診的有多少，并發癥有沒有減少。

高俊文：

冷凍電鏡有三個關鍵因素：冷凍固定技術，顯微技術，以及對圖像數據進行收集和處理的技術，而高性能計算平臺正是實現圖像數據收集和處理的重要基礎。具體來說，從電子顯微鏡拍下的“照片”到立體的生物分子結構，這中間就需要超級計算機的能力了。所以，“未名生科一號”今后的主要工作就是解析出電鏡拍攝到的很多二維照片與生物大分子的三維空間結構之間的關系。

醫共體建設的關鍵是兩個一體化：縣鄉一體、鄉村一體，實現小病不出鄉，大病不出縣。將醫共體內各級醫療機構職責和任務落實情況、基層人才結構改善和服務能力提升情況、雙向轉診落實情況、基層首診和分級診療制度落實情況、居民健康改善情況等作為考核評估重要內容，將該醫共體縣域內就診率以及牽頭醫院的平均住院日、三四類手術占比、下轉率等雙向轉診指標納入牽頭醫院考核?？己私Y果與醫共體績效工資總額核定、財政撥款、院長任免和薪酬標準等掛鉤。

黃勝利：

2018年4月，余姚市人社、財政、衛生3 部門聯合出臺《關于印發余姚市市域醫療服務共同體建設發展獎勵“資金池”分配指導意見（試行）的通知》，按照方案搭建“分配資金平衡池”：聯建科室或是設立聯合病房產生的增量收益的50%可直接分配，醫保結余分享資金的70%給予獎勵分配，各公立醫療機構業務收支結余，經考核核算后，由醫共體各成員單位統籌分配，財政統籌安排專項資金，用于牽頭醫院人員下沉相關獎補，?？漆t生參與家庭醫生團隊簽約服務，簽約服務費可參與分配，將“雙下沉、兩提升”專項資金等6部門資金全部納入平衡池，不納入績效工資總量。資金分配堅持績效考核，以此增強醫共體牽頭醫院對成員單位的控制力，從而達到聚合資源優勢的目的，加強成員單位之間專業分工合作，體現多勞多得、優績優酬的原則。

醫保資金打不打包？

金維加：

建設醫共體，醫保是關鍵。隨著各級醫療保障局的組建，三醫聯動、綜合醫改站在了新的起點上。三醫聯動怎么動是迫切問題，比如有的人提出醫保資金按人頭總額打包預付給醫共體之后，如何加大打擊騙保力度，醫保局長是不是為醫療機構打工，醫院院長成了醫保局分局長，醫保局長做什么；再比如，人、財、物管理自主權向醫共體下放，衛生健康委主任做什么。還有的人認為，到縣外和省外就診是患者自己的選擇，醫保要提供更好、更便捷的異地結算服務，到哪里去無權考慮。這些觀點都是片面的，但是客觀存在，處理不好，影響綜合醫改推進。

實行醫?；鸢慈祟^總額預算管理，醫共體才能結成利益共同體，醫保部門應該支持這樣的改革。城市醫聯體沒有好的路徑就是因為沒有形成利益共同體，變成跑馬圈地。但醫保局不是一包了之，資金不是直接給醫院，給的是預算符號，醫院必須通過服務才能拿到錢。同時，要解放思想，必須結余留用，否則醫院會頂格使用資金。進行預付要有核查手段，要管控，結余留用不管控是對患者的不負責任。

各部門如何達成共識非常迫切和必要。比如，鄉鎮衛生院業務收入結余部分二次分配的錢從哪里來；家醫簽約服務履約率是多少，考核做沒做，結果怎么樣，慢病發病率是否下降，急診轉到住院有沒有下降。同一種疾病有多種治療方法，不同方法價格不同，醫生在做出選擇時是否會受到追求高精尖、提高知名度、收入、發論文的影響，是否從患者角度考慮等。

謝象岙：

目前，醫保和醫院之間存在博弈和不信任問題，醫保希望集團先騰空間再調價格，可集團希望先調價格再騰空間。2018年10月，瑞安啟動“向使用環節要空間”的醫療服務價格調整方案，設置“調價資金池”。隨后，先調價，上繳資金池收入=醫療服務上調收入—藥品二次議價—檢查檢驗下調收入，按季劃撥到市衛生健康局指定賬戶。醫院再騰空間，衛生健康局根據醫院騰空間情況、考核情況再進行分配，在醫院“騰空間”和醫保 “調價格”之間建立了“支付寶”。各家醫院服務項目不同，調價以后產生的效益不同，單一的價格調整會造成各醫院騰出空間和新增收入的不平衡，“調價資金池”先對調價不足的醫院進行分配補足，剩余部分的85%進行二次分配。這樣，調價和騰空間從原來的矛盾方變成了共同的利益方，醫保和醫院相互博弈變成了相互合作的關系。

縣鄉“形合神不合”？

應爭先：

醫共體的關鍵是基層，基層關鍵是人才問題。東陽設立醫共體 “人才池”，實行“統招統培輪轉共用”策略。統一編制：由醫共體管理中心統一調劑基層醫療機構編制資源，把各單位缺編的編制統一放在城區服務中心。統一招聘：以醫共體的名義實施招聘，招聘及委培的醫學院校畢業生全部落戶在城區。統一培訓：新招聘的畢業生由醫共體統一組織培訓后進入各單位（新畢業臨床類別醫生參加全科醫師規范化培訓）。統一調配：新入池人員培訓完成后按工作需要分別在山區、半山區、平原地區、城區進行工作輪換。這樣，一是讓人才池成員安家在城區，工作在基層，這是核心；二是有利于解決人才池成員婚戀及子女就學問題，使其安居樂業；三是不同地區輪換工作機制解決了山區、半山區招人困難問題。

敖新華：

長興以智慧醫療為支撐，以有效發揮信息化在縣域醫共體建設中的紐帶作用為目標，堅持上下貫通、提高效率、務實管用，以信息化建設破解看病煩、監管難等問題。依托縣醫療健康信息大數據監管中心和醫療健康信息平臺，著力打造“長興縣醫療健康信息集成門戶”，使管理人員實時掌握動態信息。同時，結合“互聯網+醫療健康”考核監管，真正實現監管實時化。將衛生部門重點監控指標由傳統的手工上報核準模式轉變為平臺自動采集，從事前提醒、事中控制、事后追溯3個方面，進行全天候、全過程、全方位、全自動線上監管。并針對衛生健康等行政主管部門重點監控指標進行分色、分類預警，實現了健康監管的精細化、全程化管理。