常見靶向藥物皮膚毒性辨證論治方案

張帆 陳治

【摘 要】：靶向抗腫瘤藥物在臨床治療上的不良反應和毒副作用逐漸被大家所認識和重視。作者根據從師成都中醫大學腫瘤研究所長由鳳鳴教授學習期間，總結其經驗撰文將靶向藥物作為中藥藥性對其辨證，將皮膚毒性歸屬于“藥毒疹”，分為三期施治，采用“透”、“清”、“潤”之法應用于臨床，療效確切，故總結如下。

【關鍵詞】：靶向藥物;皮膚毒性;辨證論治

【中圖分類號】R562.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

近年來，惡性腫瘤的發病率和死亡率呈上升趨勢，已成為世界上第二大死因。靶向抗腫瘤藥物皮膚毒性為常見的毒副反應，輕者影響患者美觀及其生活質量，重者不能耐受導致治療中斷影響治療療效。本篇將應用中醫理論闡述靶向藥物皮膚毒性的病因病機，分證論治，轉歸預后。使其中西合治，從而達到減毒增效的效果。

1 常見靶向藥物引發皮膚毒性機制及臨床表現

皮膚毒性作為是分子靶向治療藥物特別是EGFR-TKI，最常見的不良反應之一，約占50%～85%。目前發病機制尚不清楚。常見皮疹形態包括：丘疹膿皰樣疹，出現最早，發生率超過75%[1]，中位出現時間為1～2周，常在第3～4周達到頂峰，很少超過 6個月;皮膚干燥和瘙癢，發生于開始治療的第1個月，累及約35%的患者;指（趾）甲改變：發生于治療后第 1～2個月，累及約17.2%的患者;毛發改變：發生于治療后第2～3個月，發生率約5%～6%;黏膜炎癥;光敏反應[2]。

2 常見靶向藥物皮膚毒性病因病機

古代文獻沒有靶向藥物所引起的皮疹記載，根據中藥藥性分析，靶向藥物所引起的皮疹以全身紅疹、痤瘡、皮膚干燥瘙癢、甲裂等為主要表現，故其藥性屬熱;靶向藥物又能軟堅散結、并能引起腹瀉，故其藥味屬辛、咸。其歸經當屬心、肺、脾、胃、大腸經。另惡性腫瘤屬“癥瘕積聚”范疇，其病位深達臟腑，氣血同病，在本虛的基礎上，由各種病理產物相互搏結而成。靶向藥物作為大辛大熱之品入體，藥毒入胃，在中焦化為熱毒，上傳于肺。肺與皮毛相表里，故而熱毒外傳入腠理，熱毒蘊結于肌表而引起皮疹?！稖責嵴摗费裕骸鞍哒罱允切皻馔饴吨??！卑邢蛩幬镅〗j達到病所，攻擊瘤毒，是使深人營血、臟腑的邪毒向外透達，淺出體表的過程。

根據靶向藥物皮疹不同時期表現，可以進一步明確藥毒致病發生發展的病機特點。皮膚毒性的臨床表現早期以丘疹、膿皰樣疹為主，出現在病程1-2周，靶向藥物致病屬藥毒侵入脾胃，藥毒入胃，中焦化熱毒，透達臟腑中癌毒而出，上傳與肺，《素問·五臟生成篇》：“肺之合皮也，其榮毛也?！狈挝笩岫聚杖?，熱毒與癌毒外透達表，熱盛肉腐。中期以皮膚干燥、瘙癢為主，出現在病程1月左右，藥毒燥熱之性持續存在，耗傷津液，肺胃津傷，肺津失于宣發，胃液失于潤養故而發病。后期以指趾甲改變為主，出現在病程2-3月左右。藥毒燥熱之性導致肺胃津傷，陰液虧虛，日久導致肝腎陰虧?！端貑枴ち澆叵笳摗罚骸案握?，其華在爪，其充在筋?！备文I陰虛，筋脈失養，故見脆甲、甲剝離、甲溝炎、甲缺失等?！澳I者，其華在發?！蹦I陰虧虛，故見頭發卷曲、脫色、變細、易斷、生長緩慢甚至脫發。

3 常見靶向藥物皮膚毒性治療原則

靶向藥物所致皮疹本質為“陽熱怫郁”，故“火郁發之”，透法是其根本大法?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸霸飫賱t干”，“燥者潤之、 燥者濡之”，故靶向藥物所致皮膚干燥瘙癢治療上以 “潤” 為主[3]。其治療原則為清熱、透邪、滋陰。并根據病程長短、藥毒熱盛衰、津液陰液虧虛不同進行詳細辨證論治。

4 常見靶向藥物皮膚毒性分證論治

4.1 肺胃熱盛，血熱風燥 癥見：多屬于使用靶向藥物早期。皮疹見丘疹、皰疹甚或膿皰疹，瘙癢明顯，皮色鮮紅，主要分布顏面、鼻唇周圍，甚至頸項、胸背等處。舌質紅，苔薄黃，脈浮數。治法：清熱解毒、涼血潤燥。方藥：荊防四物湯加減。荊芥10g、防風10g、生地黃20g、赤芍10g、當歸10g、川芎10g、白鮮皮15g、紫草10g、蟬蛻10g、甘草6g、桑白皮15g、知母15g。方中荊芥、防風、蟬蛻清透熱毒之邪，助癌毒外達;生地黃、紫草、赤芍涼血解毒;當歸、川芎活血托毒;白鮮皮“治一切熱毒風、惡風、風瘡疥癬赤爛……”、甘草清解藥毒攜之癌毒。桑白皮、知母入肺、胃經，清泄肺胃之火。

4.2 藥毒熱蘊結，肺胃津傷 癥見：多屬于服用靶向藥物后皮膚毒性反應持續1-2月。皮膚干燥、脫屑甚至皸裂;皮疹鮮紅，色素沉著，瘙癢，皮疹結痂，伴見口渴、咽干、喜冷飲但飲而不多，舌質紅或絳紅，苔薄少津或有裂紋，脈細數或洪大無力。治法：滋陰益胃，清熱解毒。方藥：白虎加人參湯合玉液湯加減。石膏30g、知母15g、粳米25g、甘草10g、人參15g、山藥25g、生黃芪25g、葛根25g、五味子5g、天花粉25g、雞內金12g、沙參15g、麥冬15g、蒲公英10g、野菊花15g、僵蠶10g。白虎加人參湯中石膏辛甘大寒，可清肺胃之煩熱。知母苦寒質潤，清泄肺胃燥熱。二藥一主一輔，清熱除煩之力尤強。人參、甘草、粳米益津護胃，使大寒之劑無礙胃損脾之憂。玉液湯以黃芪為主藥，伍葛根可升元氣，佐知母、山藥、天花粉養陰生津，五味子封固腎關，雞內金養護胃氣。該方能使陽升而陰應，自有云行雨布之妙。兩方合用共奏清熱生津之功。

4.3 肝腎陰虛 癥見：多屬于服用靶向藥物皮膚毒性反應持續2-3月。皮疹多淡紅，皮膚干燥，以指（趾）甲改變，毛發改變為主?？梢姶嗉?、甲變色、甲凹點、甲剝離、甲溝炎，甲周炎等;頭發卷曲、脫色、變細、易斷、生長緩慢甚至脫發。舌質紅，苔薄干或裂紋，脈細弱。治法：滋補肝腎，益精養血。方藥：六味地黃丸加減。熟地黃30g、山藥30g、山茱萸15g、茯苓15g、牡丹皮15g、澤瀉15g。方中以熟地黃滋養腎陰，填精補髓為主;輔山茱萸養肝腎而益精固腎，收斂虛火;山藥補脾陰而攝精微，使脾氣健運而腎精有源。三藥合用，以達到三陰并補之目的。又佐茯苓滲利脾濕，以強山藥之用;澤瀉通利水道，以防熟地黃滋膩;牡丹皮清瀉虛火，以助山茱萸之功。三補三瀉，滋補而不留邪，降泄而不傷正，宜于陰精虧耗者長期服用。

5 結語

靶向藥物所致皮膚毒性當應以藥毒燥熱入夾癌毒外透一過程進行辨證論治。其病程病期多分為“熱毒熾盛”、“肺胃津傷”、“肝腎陰虛”。故治療上一要注意保護津液、陰液，避免耗損太過，二要透達癌毒外出，避免閉門留寇。由鳳鳴教授多年運用此理論辨證施治，對于減輕皮膚毒性、緩解癥狀、改善生存質量等方面療效顯著，使患者最大程度受益。

參考文獻

Lacouture ME，Anadkat MJ，Bensadoun RJ，et a1.Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of EGFR inhibitor-associated dermatologic toxicities[J].Support Care Cancer，2011，19（8）：1079—1095.

Chen AP， Setser A，Anadkat MJ， et al. Grading dermatologic adverse events of cancer treatments： the Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4. 0[J]. J Am Acad Dermatol ，2012，67（5） ： 1025-1039.

侯天將， 由鳳鳴， 祝捷， 等. 從“清、透、滋”三治則論治靶向藥物皮膚毒性[J].四川中醫，2017，35（10）：28-30.