基層社區醫養結合“原子化”： 形成機制及破解路徑

陳寧

摘要：醫養結合是社區居家養老的必然訴求，也是破解當前深度老齡化、提高老年人幸福指數的良方。在我國大力推進醫養結合的過程中，基層社區醫養結合實踐中出現了“原子化”困境，即“養”方機構的“碎片化”、 “醫”方以堅守既得利益并追逐更大利益為核心的“抱團拓疆式擴張”、社區間醫養結合體的“原子化”。破解我國醫養結合實踐中的“原子化”困境，必須明確公共衛生醫療服務機構在健康養老中的主體責任和主攻方向，理順醫養結合的管理機制，培訓非正式照護者，編織層次多樣、任務明確、銜接緊密的醫養結合的社會服務體系。

關鍵詞：醫養結合;居家養老;老齡社會

中圖分類號：D669 文獻標識碼：A 文章編號：1008—7168（2019）04—0052—07

一、相關研究的偏頗和本研究的思路

老齡社會的深化引發了養老服務的全面變革。美國在20世紀70年代建立了“全面的老年人服務”模式，90年代開始實施居家和社區服務，旨在讓老人在家里或社區就能得到便利的健康護理和生活照料，降低醫療補助成本，減輕財政壓力[1]。澳大利亞1997年通過了《老年保健法案》，隨后經過兩次調整老年健康保障體系，把養老的重心轉向家庭和社區照護。日本則是通過日間照顧服務站和老年福利中心，為轄區內老人提供日間康復訓練、日常生活照顧、健康教育、保健服務、健康體檢及家屬指導。英國在2000年就開展了醫養結合標準體系建設，2001年頒布了《全國性老年人服務框架》[2]。我國2013年印發的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》提出推動醫養融合發展，在政府的行政推動和大力號召下，醫養結合實踐全面鋪開。但是，從我國目前醫養結合養老服務的供給看，定位高端的專業化大型醫養結合項目及機構在中心城市林立，貧困老人、“三無”老人、低收入生活困難老人等基本上由各地民政部門兜底養老。占據老年人口絕大多數的中低收入老年人的健康養老需求迫切需要解決：該群體無力支付高端大型醫養結合養老服務的高昂費用，也無法從市場得到質優價低的相關服務;但該群體又不符合民政兜底對象，難以享受相關服務。中低收入老年人需要的是平民型、可負擔得起的醫養結合服務，這就必然要依賴于公立公共衛生服務、健康護理及照護和價格親民、服務質量中上的中小養老服務機構。盡管社區衛生服務機構與居家養老服務機構以契約的形式在部分醫療衛生及健康服務上達成了合作，但雙方合作松散、形式化，難以實現健康養老資源的有效配置，也偏離了醫養結合健康養老服務體系建設的本質。

我國學者對醫養結合過程中存在的問題從宏觀制度層面和微觀操作層面進行了探討。田珍都[3]對醫養結合服務提供的主體、享受服務的對象、服務的內容、服務提供的方式和費用的分擔進行了清晰的界定，理清了我國醫養結合的思路和重點。李杰[4]、耿愛生[5]則在分析醫養結合實踐的基礎上，提出在頂層進行醫養結合制度設計，建立長期照護保險制度。王素英等[6]在調研國內醫療衛生與養老服務結合案例的基礎上，從微觀視角提出以服務評估為基礎、以整合資源為重點、以統籌協調為前提、以創新創制為手段，提升醫養結合的程度。睢黨臣等人[7]則提出通過從宏觀視角建立一體化的行政協調機制、一體化的利益協調機制、多元化的養老服務供給體系、專業化的醫護人才隊伍等多種途徑，實現養老資源和醫療資源的有效整合。孟穎穎[8]、王玉芬[9]、吳宏洛[10]等人指出我國醫養結合過程中存在主管部門交叉重疊、責任邊界不明晰、養老服務機構定位偏差等問題。賈海彥、張紅鳳[11]則認為我國基層養老資源配置服務主體、服務項目和服務信息離散的制度根源在于“垂直型—封閉性”的科層制度，提出以“扁平化—開放式”公權構架實現基層養老資源配置的優化。

綜上所述，盡管學者從制度頂層設計、科層體制及微觀操作對醫養結合進行了探索，有利于厘清醫養結合的內涵、內容和打破制度障礙，但目前研究主要集中在微觀個案研究和宏觀制度研究，缺乏醫養結合實踐的普遍性理論提升和醫養結合差異化的深入研究，不利于社區居家養老醫養結合的發展。本文從社區居家養老醫養結合的“原子化”出發，立足于中觀層面地方政府公共產品醫養結合居家養老服務供給，破解社區居家養老服務醫養結合的“原子化”困境，為我國醫養結合養老服務提供實踐指導。

二、我國基層社區醫養結合的“原子化”表現

中世紀的啟蒙運動在把人從“神學”中解放出來的同時，高揚人的理性，倡導個體的平等和自由，為現代性社會的發展埋下了社會原子化的隱患?！叭挝换?、市場經濟體制的形成、個人自由平等的追求和社會公共秩序的未及時嵌入，導致基本的社會連接斷裂，社會呈現原子化狀態[12]。社會原子化是指社會的聯結狀態，主要體現為社會強勢群體的“抱團式”狀態和弱勢群體的“碎片化”狀態[13]。本文的醫養結合“原子化”是指醫療衛生服務機構與養老機構的聯結狀態。一方面，形成了以掌握醫療衛生優質資源為核心，以共享壟斷利潤為目的的強勢抱團式狀態;另一方面，在社會缺乏有效聯結或有效組織的情況下，中小養老機構越來越被邊緣化、碎片化，在養老服務領域整體呈現出的一種“碎片化”狀態。社區醫養結合過程中“醫”“養”仍然是孤立存在的單個原子，即使社區內結合較為緊密的醫養結合體也與其他社區的醫養結合體缺乏聯系，呈現出獨立的“原子化”態勢。

（一）居家養老服務供給中“養”方的“碎片化”狀態

企業或社會服務組織是多個微觀主體通過契約化交易形成的緊密利益聯結體。我國的居家養老服務主體基本上為中小企業或機構，在養老服務業準入門檻、融資、人才獲取、優惠政策的落實等諸多方面都遭到不公平對待，為了維護個人利益的中小養老機構法人根本沒有任何其他的途徑與居于強勢地位的國家、企業、組織或更強大的個體之間進行博弈，只有依靠個人力量消極遵從或直接反抗。中小養老機構之間關系離散，交往較少，在行業協會里處于邊緣地位，在政治上缺少話語權，呈現“碎片化”。中小居家養老機構的“碎片化”也強化了其獨立自主、緊緊保衛私利的特點，具有了弱勢“防御型”特征。中小居家養老服務微觀個體以個人利益為核心，以利益和效用為半徑形成差序格局。在醫養結合的行政主導推行下，中小養老機構或組織要么遵從，要么退出養老服務業。從行業發展預期和成本收益看，遵從是理性的選擇。但是，已經市場化的“養”方與處于政府壟斷狀態的“醫”方結合，將形成不平等或松散型合作，弱勢的“養”方機構勢必游離在強勢“醫”方的周圍，形成醫養結合中的“碎片化”狀態。

（二）居家養老服務中“醫”方的“抱團拓疆式擴張”

從我國醫療衛生體制的發展看，醫療衛生一直處于國家衛生部門的管理之下，衛生資源基本上處于國家的壟斷之中。盡管從改革開放以來，允許具備資質的醫護人員從事個體經營、申辦民營醫院，但公立醫院和民營醫院在優質資源的掌握程度、醫護人員的待遇水平等方面相差懸殊。同時，我國的醫療保險實行“定點醫療”、“雙目錄”和“雙向轉診”制度。定點的醫療機構包括社區衛生服務機構（公立性質）和綜合性醫療服務機構（基本上也為公立醫院），居民的“醫”基本上與公立醫療服務機構綁定在一起。居家養老服務涉及老年居民的保健、醫療衛生服務和照護，“醫”與“養”缺一不可。從目前我國的居家養老服務看，“醫”是短板。在公立醫療服務機構壟斷醫療資源、醫護人員擁有“醫”的專業資源優勢及高福利待遇、“醫”的供給小于需求的條件約束下，無論是個體的醫護人員還是醫類機構，維護個人目前水平的私利并追逐更大的利益便成為其必然選擇。不同層級的醫療服務機構通過結成醫聯體抱團發展，強化醫療服務資源的壟斷。以與養老機構簽訂的契約式服務為途徑，借機擴張院外床位，擴大并鞏固患者群體，分割醫療服務市場，維護既得利益。這樣，在醫養結合的過程中，“醫”方憑借自身的優勢堅守了既得利益并追逐到更大利益，呈現出強勢群體的“抱團拓疆式擴張”狀態。

（三）社區間醫養結合體的“原子化”

從我國社區醫養結合方式看，社區衛生服務機構與社區養老服務機構簽約為入住老人及社區高齡、空巢、失能老人提供基本醫療服務。這種社區醫養結合服務能夠在很大程度上解決本社區老人的醫養需求，但其范圍普遍集中于單個社區，輻射面狹窄，醫護資源要么得不到充分利用，要么過度緊張。如北京八里莊老年養護院從成立以來到現在共收治老人63人，床位空置率47.5%[14]。北京德勝社區衛生服務人員與轄區居民的比例為千分之一，日常工作、家庭醫生服務及各級績效考核以及檢查讓社區全科醫生超負荷運轉[15]。社區內醫養結合體成為孤立存在的單個“原子”，與其他社區的醫養結合體缺乏交流，更無法實現資源共享，這削弱了“醫”與“養”資源的配置效率。

三、我國基層社區醫養結合“原子化”的形成機制

我國基層社區醫養結合的“原子化”不僅是社會原子化的體現，更是政府失靈在健康養老方面的體現。

（一）養老內容簡化及公共利益職責的錯配，為基層社區醫養結合的“原子化”留下隱患

新中國成立以來，我國就建立了與經濟社會狀況和社會主義性質一致的、以個人為福利配給和組織單位的、由政府及集體單位提供福利的“單一供給制”。自1950年召開第一次民政工作會議后，我國開始著手建立統一的社會福利制度，在國有、集體經濟內大力發展各類福利企業和社會福利院，使其成為供給職工衛生保健和養老服務的載體。城鎮的個體勞動者隸屬于國有、集體經濟單位，個人通過勞動以員工身份獲得社會福利保障，主要包括衛生醫療保健服務、養老金（退休金）、工傷待遇、生育保險。在養老方面，國有、集體經濟提供養老金和醫療服務，有家庭成員的養老服務由家庭成員承擔，無家庭成員的則由社會福利院承擔。在農村，成員隸屬于集體經濟組織，成員獲得由集體提供的社會福利。在集體社會福利分配過程中以家庭為單位實行按人頭平均和勞動力績效分配相結合，保障了農村老人的基本生活來源;老人的生活照料以家庭承擔為第一責任，“三無”老人由集體或社會福利機構承擔養老義務?？梢?，計劃經濟體制下的我國養老是主要以基本生活供養和有家庭成員承擔的基本生活起居照顧為核心，以政府“補缺”為特征的老年社會福利供給。同時，在老年福利方面，健康養老僅僅體現在治病及醫藥費用的報銷，預防性保健、老年病防治、康復等關鍵性內容基本沒有包括在內。經濟的貧困、對健康養老的有限認知，使得健康養老的內容被簡化為基本生活供養、基本起居照顧和家庭承擔的精神慰藉，養老職責被主要歸屬為單位責任和家庭責任，政府承擔“補缺”責任。健康養老內容被簡化，公共利益職責錯配，形成了以民政部門“補缺”為主的傳統社會救助養老體制，忽視了老年健康保健、疾病預防與康復，形成了“醫”“養”分離的管理及執行體制，為我國基層社區醫養結合的“原子化”留下隱患。

（二）健康養老公共利益職責的缺失直接導致基層社區醫養結合的“原子化”

改革開放以來，隨著城市“單位”制度和農村集體經濟制度的衰落，以前由城市單位和農村集體承擔的很多福利提供和保障功能失去了依托[16]。在農村，隨著家庭聯產承包責任制的實行，集體經濟名存實亡，難以給成員提供任何老年福利，養老的義務和負擔落在了家庭成員身上。在城市，20世紀80年代開始的以提高效率為主的國有企業改革，使得養老等福利開始被剝離而走向社會化，養老的職責為政府、社會及家庭承擔。1985年國務院轉發衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，鼓勵醫療機構進行市場化改革，以貸款等方式自籌資金發展醫院，解決醫療資源短缺問題。公立醫療機構的市場化改革、養老責任的家庭化和社會保障制度的不完善等因素疊加，致使從20世紀90年代中期以來，“看病難”“看病貴”成為頭號民生問題。健康養老是以人的生命周期為干預對象，以各階段的疾病預防、保健、康復和心理慰藉為內容，以老年病預防、康復為核心，以延長健康壽命為目標的公共醫學基礎上的社會服務，具有公共產品的性質。依據公共產品理論和人生而平等的契約理論，人人享有健康的權利。知識經濟的競爭是人才的競爭，是人的綜合素質的競爭，而身體素質是人的綜合素質的基礎。因此，政府有責任和義務承擔起公民的健康養老。具體而言，健康養老的公共利益責任要具體落實到各級公立醫療衛生服務機構的多層次、立體化的服務理念和行動之中。盡管2009年我國開始了醫療體制改革的公益化探索，社區基層衛生服務機構和醫療資源得以提升，但“以治療為主”的理念幾乎沒有改變。我國從1999年開始進入老齡化社會，但至今各級醫療衛生服務機構有關健康養老方面的服務內容幾近空白。在這樣的條件約束下以行政手段推行醫養結合，必然導致居家養老醫養結合的形式化?？梢?，健康養老公共利益職責的缺失是我國基層社區醫養結合“原子化”的直接原因。

（三）路徑依賴和科層體制加劇了基層社區醫養結合的“原子化”

政策的初始選擇決定了政策的未來走向。依據路徑依賴理論，一個社會一旦選擇了某種制度，無論它是否有效率，都很難從這種制度中擺脫出來。一方面，作為后發國家，依據社會經濟背景建立起來的“以農業補貼工業、首先發展工業和城市”的思路形成了現實的二元社會結構。在宏觀的二元結構下，建立起了以戶籍為劃分標準的保障制度。在此基礎上，以身份和單位為依據，形成了政府機關及事業單位養老醫療保障、城鎮職工養老醫療保障、城鎮居民養老醫療保障和農村養老醫療保障，四種群體享受的醫療和養老保障待遇依次遞減。盡管目前我國已經建立了統一的城鄉居民基本養老保險制度，但養老保障水平低仍是不爭的事實;傳統的農村養老方式也未得到根本改變，建立在城鄉二元結構之上的“二元保障”甚至進一步強化[17]。目前的“二元保障”突出體現為政府機關及事業單位養老醫療保障待遇與城鄉居民養老醫療保障待遇的差距。政府機關及事業單位是依托于我國社會保障制度的既得利益集團，同時也是政策的主要決策者、制定者、執行者，擁有強大的話語權。既得利益集團是該項政策或制度的獲益者，所以會要求維持并強化既有的制度安排，反對更進一步的制度變遷，從而使制度陷入“鎖定”狀態，即使新的制度更有效率也不愿意改變[17]。因此，“二元保障”改革進展緩慢，全國統一的健康養老社會保障制度建設還尚需時日。另一方面，我國的組織管理方式是世襲官僚制和現代科層制的混合，法治理性和思維非理性并存[18]?？茖又剖且环N權力依職能和職位進行分工和分層、以規則為管理主體的組織體系和管理方式，是一種有效的現代社會組織管理工具，也是現代中國的主流組織管理方式。在我國，缺乏協調的科層制度致使行政職能條塊分割、政出多門，降低了行政效率。盡管經過2008年的大部制改革，我國健康養老的內容仍然涉及衛生部門、人力資源和社會保障部門、民政部門三個部門，三個部門平行設立、權限對等、范圍明確，但作為健康養老這一交叉綜合性社會事務涉及三方且要三方綜合協調時，卻難以找到確定的管理部門。從2013年到2015年我國出臺了多項醫養結合的政策、法規（參見表1），明確號召醫療衛生與養老服務相結合，也明確提出四種醫養結合的形式，但醫養結合是以醫療衛生部門為責任主體進行“醫養結合”，還是以民政部門為責任主體進行“養醫結合”？在所有的政策文件里都沒有提及，這就致使三個部門在醫養結合中都是涉及的部門，但都不是主體責任承擔者，三個部門沒有主次責任劃分，在落實的過程中各個部門在各自的管轄范圍內要求文件涉及的“醫”或“養”必須完成醫養結合。這就形成了醫養結合實踐中的新問題。一是醫養結合難推行。北京市有四百多家符合條件的需要進行醫養結合的養老服務機構，但實際實施的不到50%[19]。上海市有六百多家養老機構，僅九十多家有醫療護理參與。二是醫養結合高端化，背離了解決大部分中下收入老人居家養老問題的初衷。如北京的雙井恭和苑老年持續照料生活社區有439張床位，開業兩年入住僅一百多人;2014年由“樂成養老”投資四千多萬元建設“雙井第二社區衛生服務中心”，注重滿足老年群體的特定需求，還可以為心腦血管、骨科術后老人提供亞急性期康復護理，主要開設全科、中醫科、口腔科、康復科、住院部等，是全國第一家專注于老年病診療及康復的社區衛生服務機構[20]。愛慕家老年養護中心通過與門頭溝區醫院簽訂醫養結合試點合作協議，由門頭溝區醫院在養護中心設立門診部、老年病區和康復中心，實現醫養結合。但是，醫養結合較好的高端養老院、養護院空床率高達40%[21]。醫養結合過度側重于高端養老機構，這不僅錯配了養老資源，加劇了本已緊缺的醫療資源與養老服務需求的矛盾，而且與我國居家養老為基礎、社區為依托的養老服務體系相背離。因此，在“二元保障”和主次職能不分、缺乏協調的科層制背景下，以行政手段推行的基層社區居家養老醫養結合大多數只能是松散的“原子化”結合。

四、我國基層社區醫養結合“原子化”的破解路徑

我國老齡化具有人口規模巨大、老齡化發展迅速、地區發展極度不平衡、城鄉倒置顯著、老齡化超前于現代化等特點[22]，失能半失能老人數量龐大，推行醫養結合或醫養融合是居家養老的必然要求和迫切需求。在推進醫療體制改革的同時，要破解醫養結合“原子化”困境，快速提升醫養結合居家養老服務供給，應著手于當前養老服務存量效率的提升。

（一）以健康養老理念統領基層社區衛生服務，明確公共衛生醫療機構在醫養結合中的主體責任和主攻方向

健康養老是以人的生命周期歷程為干預過程，尤其是通過對老年階段出現的健康問題進行預防、治療、康復等干預，從根本上延長人的健康壽命，提升老年階段生活質量。健康養老的本質是以衛生保健為基礎、以治療為補充、以照護為主干的社會服務活動。因此，健康養老應該以公共衛生醫療服務機構為主要責任主體，發展以老年保健為基礎的“照護”，在日常生活照護中嵌入老年病預防、老年保健、老年營養學的基本知識與技能。在預防方面，針對我國老年人口的現實，以發展慢性病管理、老年病預防、老年保健、康復為主，以老年病的緊急救援和治療為輔，承擔對非專業性老年護理人員的知識技能培訓、效果監測及矯正;在老年患者治療方面，以按病情所需、人體的健康發展為主進行基礎治療方案設計，形成健康養老醫養融合的社會服務系統。

（二）理順醫養結合管理機制，形成分工明確、銜接緊密的醫養結合的社會服務體系

借鑒國際社會倡導的“持續照護理念”，健康養老不僅要求提供滿足老人基本生活需求的服務，還要提供包括醫療護理、精神慰藉、娛樂文化以及臨終關懷等在內的一系列服務。居家養老是以“醫”為基礎和背景的長期照護的社會服務活動。因此，把長期照護服務的管理劃歸衛生保健部門管理，以避免過度醫療和降低醫療保險費用開支;社會服務的管理則由社會服務管理部門（如民政部門、社會組織等）管理，由跨專業聯合評估小組評估需求等級，按需提供服務。以家庭醫生制度為抓手，加快衛生醫療體系的分層建設和醫養層級轉介銜接機制的構建，形成醫養結合、分工明確、銜接緊密的社會服務體系。

（三）把養老機構創新納入地方創新體系，加大財稅政策激勵力度，推動養老機構提升照護品質

從醫養結合居家養老服務的本質屬性看，其具有效用外溢的正外部效應，依靠市場配置資源，將導致服務供給短缺，形成社會福利損失。因此，落實現有養老機構的稅收、水電、用地、證件執照、用人等方面的優惠政策，緩解其資金壓力;加大對具有養老照護資質等級達標及超標的機構和人員的獎勵補貼力度，以“服務券”的形式無償發放給有需要的養老機構一線從業人員，激勵其學習的積極性;把對養老機構照護者技能的培訓作為地方醫療衛生機構的評價指標之一;地方政府的社會服務部門要加大對養老機構一線從業人員工作環境的監管，不斷優化養老機構老年照顧者的工作環境和待遇，提高人才的吸引力。同時，把養老機構的創新納入地方政府的創新體系，通過創新基金、創新券、免費醫養融合的智慧養老技術信息平臺共享等途徑，提升和拓寬養老機構的視野、資金實力，提供嵌入社區居家養老的機會，為醫養結合的居家養老服務提供多種路徑。

（四）培訓非正式照護者，提升居家健康養老整體水平

在我國，居家養老的照顧者絕大多數都是以家庭成員或親戚為主，非正式照顧者成為居家養老服務的主要承擔者，也是醫養結合居家養老服務的聯結體和輸送者?；鶎有l生醫療服務機構要加強居家養老照護者的技能培訓，加強非正式照顧者在運動處方、生活方式處方方面的支援，以減緩老年人就醫看病需求量，提升居家健康養老整體水平。同時，應從制度上給予居家養老非正式照顧者價值的認可、勞動報酬或補貼，完善援助體系，提供非正式照顧者迫切需要的喘息服務、心理慰藉等內容，實現非正式照護者在居家健康養老服務中的持續發展。

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[責任編輯：楊 健]