跨理論模型指導下的社區家庭訪視護理對糖尿病高危人群的干預價值

巫資娟，王諫珠，李燕荷，鄭麗燕

（東莞市南城社區衛生服務中心全科，廣東東莞 523000）

糖尿病已成為慢性流行性疾病，根據美國醫學會雜志調查數據顯示，中國成年人的整體糖尿病患病率已經達到10.9%，而糖尿病前期發生率則高達35.7%，糖尿病前期是一種介于正常血糖與確診為糖尿病的狀態，也是糖尿病的預警，這類群體被稱作糖尿病高危人群[1]。為控制糖尿病發病率，需重視對糖尿病高危群體的干預，充分發揮社區護理的便捷性，幫助高危群體轉變不良生活行為，實現對血糖水平積極、有效的控制。本文著重探討應用跨理論模型作為指導對于社區家庭訪視護理在糖尿病高危群體中的運用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究選取本社區內確定為糖尿病高危群體的66例訪視對象，病例選取時間為2016年12月-2018年12月，借助隨機數字表法將訪視對象分入研究組、參照組各有33例。其中研究組男17例，女16例；年齡36歲-73歲，平均（51.28±4.91）歲；文化程度：20例初中及以下，8例高中，5例大專及以上。參照組男18例，女15例；年齡35歲-71歲，平均（50.49±4.38）歲；文化程度：18例初中及以下，10例高中，5例大專及以上。組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：訪視對象接受診斷均符合中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[2]與糖尿病高危人群的標準；知情自愿加入研究；具備配合本項研究的聽說讀寫基本能力。排除標準：合并高血壓、冠心病等慢性疾病者；存在其他代謝系統疾病者；惡性腫瘤、嚴重感染者；妊娠期血糖異常波動者。

1.2 方法 參照組：訪視對象接受社區健康講座宣教，并解說糖尿病高危人群宣教手冊，社區護理人員將糖尿病高危人群相關健康知識制作為宣教海報、公眾號文章等，在社區宣傳欄粘貼海報，并指導訪視對象關注微信號。宣傳內容包括飲食、運動、生活、心理指導，講解血糖監測方法，并予以糖尿病相關藥物宣教。

研究組：采用跨理論模型作為指導展開社區家庭訪視護理。首先抽取社區護理人員，組建社區家庭訪視護理小組，在組內展開跨理論模型、家庭訪視相關知識、技能、注意事項培訓，通過檢測確定護理人員具備相應能力后開展訪視工作。

跨理論模型相關內容：健康行為的生成需經歷以下幾個時期：（1）前意向時期：訪視對象無行為改變意向；（2）意向時期：訪視對象僅有改變行為意向但無具體行為；（3）準備時期：訪視對象改變行為意向強烈并開始進行行為轉變規劃；（4）行動時期：訪視對象真正開展行為轉變計劃，但時間低于半年；（5）維持時期：訪視對象堅持行為改變達到半年以上，行為實施穩定。

護理內容根據以上跨理論模型展開：（1）前意向時期：在訪視對象前意向時期，應當重視糖尿病基本健康知識的宣教，使訪視對象對糖尿病的危害性有明確認知，可采用多元化宣教手段為訪視對象展開糖尿病基本健康知識宣教，結合圖文、視頻、權威數據、專家講座等，使訪視對象了解糖尿病的危害、預防方法、生活注意要點、血糖監測方法等內容，并告知其健康行為對于血糖控制的重要性。（2）意向時期：這一時期應當使訪視對象深入了解健康行為對生活、血糖水平的影響，使訪視對象從心理上真正接受血糖干預。在訪視護理過程中，可通過視頻方式展示糖尿病訪視對象從發病到病情進展的全過程，并重復普及正常血糖范圍、對血糖產生影響的常見因素，使訪視對象建立糖尿病風險，了解意識、運動對于血糖控制的作用。（3）準備時期：這一階段應當重視訪視對象的健康行為轉變計劃擬定，可召集糖尿病高危訪視對象，分組討論當前存在的不健康行為，使其明確自身存在的不當行為，根據糖尿病防治相關要求予以指導，使訪視對象理清健康行為轉變計劃脈絡，訪視對象提問時予以針對性指導。（4）行動時期：這一時期需重視訪視對象的行為落實、行為規范情況，在家庭訪視的過程中，指導家屬加強對訪視對象的監督，并指導訪視對象做好飲食、運動等記錄，根據記錄指導訪視對象控制飲食、適當運動，并關注訪視對象血糖監測結果，為訪視對象解讀血糖波動情況。同時，組建微信群，采用打卡方式進行監督，若老年訪視對象不會使用微信者，可由家屬、護理人員指導其使用，采取語音打卡方式降低使用難度。（5）維持時期：這一時期要求訪視對象能夠維持健康行為，故需加強對訪視對象的正向鼓勵，可采購油、米、面等實用禮品，或通過獎狀形式鼓勵健康行為維持較優者，使訪視對象以積極的態度維持健康行為。

1.3 觀察指標 統計兩組血糖及BMI指標、自我管理情況。自我管理情況評估采取自護能力量表進行評定，量表評定內容包括健康知識、自我概念、自護技能、責任感等方面，總分172分，分值較高則代表自我管理情況更優[3]。

表1 兩組血糖及BMI情況比較（Mean±SD）

表2 兩組自我管理情況比較（Mean±SD）

1.4 統計學方法 以SPPSS 18.0統計軟件分析，率（%）表示計數資料，均數±標準差（Mean±SD）表示計量資料，分別行卡方、t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖及BMI情況比較 兩組HbA1c、FPG指標均降低，且研究組HbA1c指標較參照組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組干預后FPG比較無明顯差異（P＞0.05）；研究組BMI指標下降顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），而參照組BMI指標無明顯改變（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組自我管理情況比較 兩組經干預自我管理能力均有提高，研究組增幅顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

糖尿病高危人群因健康知識、健康行為不當等，血糖控制效果不佳，導致病情發展演化為糖尿病。家庭訪視是社區內開展護理工作的常用手段，通過良好的家庭方式能夠有效促進糖尿病高危者的行為轉變[4]?？缋碚撃Ｐ褪蔷C合性心理學指導方式，其被廣泛應用于健康行為管理中，是促進健康發展的重要理論模式。

在開展社區家庭訪視工作中，將跨理論模型作為指導理論，對糖尿病訪視對象生成健康行為的過程進行科學劃分，依據不同時期的行為特點展開護理，能夠實現健康行為指導的逐項、逐步轉變。且根據訪視對象不同時期的行為展開護理，能夠逐步提高訪視對象對糖尿病風險的重視程度，使訪視對象的健康理念發生改變，促進行為的根本性轉變，并通過監督保障訪視對象維持較好健康行為，最終實現對訪視對象的有效健康行為管理，降低糖尿病發生概率。本項研究中，研究組在整體血糖控制、BMI改善、自我管理能力上均較參照組更優。

綜上，采用跨理論模型進行指導展開社區家庭訪視能夠幫助糖尿病高危群體實現較好的血糖、BMI控制管理效果，增強自我管理能力，值得推薦。