早產兒警惕：新生兒壞死性小腸結腸炎

文/黃磊 山東省婦幼保健院兒科主任醫師 編輯/ 麗葉 設計/龐婕

新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）是新生兒尤其是早產兒常見較嚴重的疾病，嚴重威脅患兒生命。其主要臨床表現是腹脹、嘔吐和便血，嚴重者休克，是以腸壁囊樣積氣和門靜脈充氣征為X線特征的新生兒腸道疾病。90%發生于早產兒，病情嚴重，其病死率高達50%左右。國內外報道NEC的發病率占活產嬰的1‰～3‰，占NICU（新生兒重癥監護室）患兒的2%～5%，比任何消化道畸形的發病率都高。

黃磊現任/山東省婦幼保健院兒科主任醫師。

發病原因多與下列4個因素有關

目前有關NEC確切的發病機制尚不清楚，多認為與下列因素有關。

1早產

早產兒胃腸道功能不成熟，胃酸分泌少，胃腸動力差，消化酶活力不足，消化道黏膜通透性高，消化吸收能力及局部免疫反應低下，故不適當的喂養、感染及腸壁缺氧缺血等諸因素，均可導致腸道損傷而引發NEC。

2腸黏膜缺氧缺血

機體缺氧缺血時將重新分配全身血液，以保證心、腦等重要臟器的血液供應，而此時腸系膜血管收縮，腸道血流可減少至正常的35%～50%，若腸黏膜缺血持續存在或缺血后再灌注發生，均可導致腸黏膜損傷而發生NEC。如圍生期窒息、嚴重呼吸暫停、嚴重心肺疾病、休克、臍動脈插管、低體溫、紅細胞增多癥等，都會導致腸黏膜缺血缺氧。

3感染

敗血癥或腸道感染時，細菌及其毒素可直接損傷腸道黏膜，或通過激活免疫細胞產生多種細胞因子，如血小板活化因子、白介素及腫瘤壞死因子等，從而介導腸黏膜的損傷。

此外，因腸道內細菌的過度繁殖而造成的腸管脹氣也導致腸道黏膜損傷。較常見的細菌有大腸桿菌、梭狀芽胞桿菌、銅綠假單胞菌、沙門菌、克雷伯桿菌、產氣莢膜桿菌等。病毒和真菌也可引起本病。

4喂養不當

攝入滲透壓過高（＞460毫摩爾/升）的配方乳，或滲透壓較高的藥物如維生素E、茶堿、吲哚美辛等，使大量液體由血管滲入腸腔，減少腸黏膜的血流灌注。此外高滲乳或高滲液也可直接損傷尚未發育成熟的腸黏膜。母乳內含有IgA、吞噬細胞和其他免疫物質，能加強抗感染能力，故母乳喂養兒發病率少。

主要病理變化

好發部位為回腸遠端及近端升結腸。腸道病變范圍輕重懸殊，輕者僅數厘米，重者可累及全胃腸道，但十二指腸較少受累。主要病理變化是腸腔充氣，黏膜呈斑片狀或大片壞死，腸壁有不同程度的積氣、出血及壞死。嚴重時整個腸壁全層壞死并伴發穿孔。

臨床上有哪些表現

本病多見于早產兒。大多在生后2周內（2～12天）發病，極低出生體重兒可延遲至2個月。病初可表現為體溫不升、呼吸暫停、心動過緩、拒乳及嗜睡等，同時或繼之出現不同程度的胃潴留、腹脹、嘔吐、腹瀉及血便等。大便色深可帶血，或果醬色，或柏油樣。體格檢查可見腹壁發紅、腸型、腹部壓痛，腸鳴音減弱或消失。嚴重者常并發敗血癥、腸穿孔和腹膜炎等。如不及時救治，最后可發展為呼吸衰竭、休克、DIC（彌散性血管內凝血綜合征）而死亡。

腹部X線攝片對診斷本病有重要意義

腹部X線攝片主要表現為麻痹性腸梗阻、腸壁間隔增寬、腸壁積氣、門靜脈充氣征，重者腸袢固定（腸壞死）、腹水（腹膜炎）和氣腹（腸穿孔）。腸壁積氣和門靜脈充氣征為本病的特征性表現。嚴重者常伴有外周血中性粒細胞及血小板的減少，代謝性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒，休克及DIC等，故血氣分析、血常規、C-反應蛋白、血培養及DIC的監測對判定病情尤為重要。大便潛血陽性及大便培養可呈現陽性。

若同時具備以下3項，即可確診

1.全身感染中毒表現：體溫不升、面色蒼白、呼吸不規則及心動過緩等；

2.胃腸道表現：胃潴留、嘔吐、肉眼血便、腹脹及腸鳴音消失；

3.腹部X線攝片表現：腸梗阻和腸壁積氣。

怎樣治療

1禁食。疑似患兒禁食3天，確診病例7～10天，重癥14天或更長。待其臨床表現好轉，腹脹消失，大便潛血轉陰后可逐漸恢復進乳?；謴臀桂B要從水開始，再試喂糖水、稀釋奶，以后根據病情逐步增加稀釋奶濃度。

2胃腸減壓。禁食期間需進行胃腸減壓。

3抗感染。依據細菌培養及藥敏試驗結果選擇敏感抗生素。若細菌不明時可用氨芐青霉素、哌拉西林鈉或第3代頭孢菌素，如為厭氧菌首選甲硝唑。療程7～10天，重癥14天或更長。

4支持療法和其他治療。禁食期間應予以靜脈營養維持水、電解質平衡及能量需求，液體量120～150毫升/千克，熱能從209千焦/千克（50千卡/千克）開始，逐漸增加至418～503千焦/千克（100～120千卡/千克）。并注意補充必需氨基酸、必需脂肪酸和維生素。有凝血機制障礙時可輸新鮮冰凍血漿或冷沉淀。出現休克時給予抗休克治療。

5外科治療。明顯腹膜炎時可考慮手術，腸穿孔時應立即手術。

6拔除臍血管置管。

7監測生命體征、腹圍、出入液量、胃腸道出血等。

8監測實驗室檢查：生化、膿毒癥指標等，影像學檢查等。

9益生菌：近年來，隨著腸道菌群與微生態制劑研究的進展，益生菌逐漸被納入NEC的防治方案中?？诜嫔梢种颇c內致病菌的過度繁殖，使異常的腸通透性、失衡的腸微生態系統恢復正常。研究發現，雙歧桿菌可通過減少腸道致病菌、減少內毒素生成、降低腸上皮細胞磷脂酶A2表達及減輕細菌移位等作用來減少NEC發生。