芻議醫療改革中的公平與效率的平衡

(西南大學 重慶 402460)

一、我國醫療改革的歷史回溯

我國醫療改革與我國經濟體制改革相適應。醫療衛生體制改革從改革開放以來，分為以下三個階段。

(一)摸索階段:1978—1998年醫療保障改革試點

改革開放以前，我國農村實行合作醫療，農村合作醫療是個人和集體共同籌資的分配，而城市推行勞保醫療和公費醫療，是國家通過單位籌資進行分配的。部分研究人員稱這種模式為“農民自費醫療，市民享受公費醫療”。盡管存在城鄉差別，但是醫療衛生服務的主要責任還是政府。只有政府對醫療衛生進行管理，以突出“預防為主”，重視公共衛生事業的發展，轉移支付功能，以確保全國絕大多數居民特別是弱勢群體能夠享受基本醫療服務，從而保障醫療衛生事業的公平性與公益性。

(二)完善階段:1998—2003年城鎮醫療保障制度的確立和發展

20世紀80年代，中國經濟體制改革從農村起步，舊有的農村合作醫療失去依托，并逐漸解體。1985年國務院批轉了原衛生部1984年8月起草的《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，此段時間醫改的基本思路是“放權讓利，擴大醫院自主權，放開搞活，提高醫院的效率與利益”。將“有效減輕居民就醫費用負擔”、切實緩解“看病難、看病貴”、“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”作為我國醫療改革的近期及長遠目標。全國各級各類醫院都開展了由淺到深，由點到面，由單項到綜合的醫療衛生改革。市場的力量介入，調動了醫療服務機構的積極性，廣大農村地區的病人能夠到城市醫院進行診治，國民健康水平得到有效的提高。

(三)深入階段:2003年以后城鎮居民醫療保險制度試點和新農村合作醫療的全面發展

2005年國務院發展研究中心《中國醫療衛生體制改革》課題組研究報告被披露，其中最引人注目的一個結論是有關“我國醫改基本不成功”的提法。而在2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)的發布標志著新一輪的醫改開始。隨著經濟的發展，社會的進步，國家不斷推進醫療衛生改革，根據國家醫保局發布的相關信息表明，截至2018年末，國家基本醫療保險參保的人數為134 452萬人，參保覆蓋面在95%以上，基本醫療保險累計結存23 233.74億元，其中職工基本醫療保險個人賬戶累計7 144.42億元。

二、效率與公平的失衡：我國醫療改革亟須解決的問題

經過幾十年的努力，我國醫療水平有了顯著提高，國民健康水平明顯好轉，基本醫療服務能力提高，提高了基本醫療資源的惠普性。然而，在醫療改革中仍暴露出醫療衛生管理體制不完善、醫療資源分配不合理、效率不高、公平失衡等問題。

(一)醫療衛生服務目標出現偏差

國家領導人多次強調衛生事業的公益性，明確指出社會主義市場經濟條件下醫療衛生事業的性質是公益性。醫療衛生屬于準公共產品，提供的服務為全民所享有，絕不能局限于某個個體或者某些群體。市場化的深入推進，醫療改革也逐漸被經濟手段所主導，醫療事業中市場逐利性日漸凸顯。因此，醫療衛生的服務目標就不可避免地產生了偏差，導致醫療衛生的公益性傾斜，出現了“項目收費”“藥品回扣”“票販與醫生合作”“開單提成”等問題，偏離了整個醫療改革的目標，違背了醫療服務的初心和宗旨。這不僅損害了人民享受基本醫療服務的權利，也阻滯了整個醫療事業的健康發展。

(二)醫療衛生機構服務能力不足，資源利用效率不高

通過幾十年的不懈努力，醫療衛生改革取得了一定的成就，一定程度上保障了國民基本衛生權利的獲得。但總體情況來看，還是存在醫療衛生機構服務能力不足、醫療資源整體利用效率不高、公共衛生服務體系發展相對滯后等問題。當前，我國的民營醫療發展相對滯后，管理不規范，公立醫療機構所占比重較大，床位占比近90%。資源要素之間配置結構失衡，醫護比僅為1∶1，護士配備嚴重不足。?？漆t院發展相對較慢，一些專業領域服務能力較為薄弱①。同時不同地區接受的醫療資源存在明顯的兩極分化，公立醫院的公益性減弱，醫療費用漲幅高于居民工資漲幅，使“看病難，看病貴”的問題更加凸顯。同時在商業化和市場化的作用下，有些醫護人員和醫療機構出于對自身利益的追求，將經濟效益放在首位，導致醫患矛盾加劇。

三、效率與公平的平衡：醫療衛生改革的價值追求

(一)醫療衛生的公平價值

何為公平？“公平”在《漢語大詞典》中，是處理事情合情合理，不偏袒哪一方的意思。社會公平是社會的政治利益、經濟利益和其他利益在全體成員之間合理平等的分配。醫療公平指全體社會成員均等享有健康消費份額，且基本醫療保障的權利對于每個人都應該是平等享有的，以此體現全民醫療保障的意義，同時把基本醫療衛生制度以公共產品的形式向全民提供，讓每個人都能享有基本醫療衛生服務。而醫療資源應體現公平是要確保國民具有總體的健康素質，尤其是社會低收入群體和弱勢群體的醫療健康服務，爭取實現服務的惠普性。

(二)醫療衛生的效率價值

何為效率？其實效率主要體現的是經濟意義上的含義，是指在一段時期內，一個組織的投入和產出的一種比率關系。因為醫療資源本身的特殊性，醫療資源的效率不僅僅是指醫療服務機構和相關的企業能夠實現利潤的最大化，更是指醫療機構在市場競爭中能夠不斷地提高服務水平和醫療技術，不斷改善醫療產品質量，為患者提供高質量的醫療服務，在產品的供給方(醫療機構和相關企業)與產品的需求方(患者)之間達到帕累托最優。在經濟高速發展的進程中，推動社會經濟發展的重要機制是市場，它是社會經濟快速發展的晴雨表，同時也是現代社會發展的溫度計。只有充分利用市場機制的作用，才能提高生產經營企業和醫療機構的效率。同時加強相應的管理，讓藥品和醫療服務市場達到公開、公平、公正的良好競爭關系。同時醫療服務發揮市場的作用，可以有效地提高企業和醫療機構的創新能力和動力，激發企業和醫療機構對新技術和新產品的研發。這樣不但提高了診療技術，而且改善了醫療的服務條件，充分滿足了每個層次的群眾用藥和醫療服務的需求。

(三)公平與效率的平衡：醫療改革追求的目標

1997年相關政策指出，我國公共醫療衛生事業是政府實行的一項社會公益事業，主要特點體現在福利性。不僅體現了國民的共同愿望，同時也反映了我國作為社會主義國家的本質屬性。目前“看病難、看病貴”的問題依舊是普遍存在，給醫療衛生改革帶來了極大的挑戰。黨的十八屆三中全會提出發揮市場在資源配置的決定作用。在經濟發展的進程中，推動社會經濟發展的重要機制是市場，它是社會經濟快速發展的晴雨表，市場同時也是現代社會發展的溫度計。伴隨著人們對市場決定性作用的深入認識，各個領域均體現了市場的規律性作用，使政府和市場應該有各自的分工與合作。但是，目前“醫改”該怎么協調市場的規則，這是一個重大難題。因為“醫改”會涉及各方主體的主要利益，比如涉及國民的健康與生命安全的利益，同時也涉及醫務人員和醫療機構的利益，另外還涉及政府的利益。只要是與利益相關，各方的利益主體都會追求最大化的利益，這個是市場經濟的規律所在。馬克思認為，人們奮斗所爭取的一切都同他們的利益有關，且每一個社會的經濟關系首先是作為利益關系表現出來。公共醫療涉及社會各個方面，同時本身具有稀缺性、有限性、多樣性等特點，就決定了醫療改革中如何厘清公平與效率關系的復雜性。

四、中國醫療改革的公平與效率平衡的對策與建議

前文所述，醫療改革應該追求公平與效率的平衡。我國醫療衛生改革，應該根據中國的國情因地制宜，在公平與效率中平衡。

(一)充分發揮市場在資源中的配置作用，提高醫療衛生供給效率

國家應該堅持市場調節和政府的調控相互結合、相輔相成，且按照社會主義市場經濟的基本要求，利用衛生事業公益性的特點，在加強政府對醫藥價格監管的同時，高度重視且充分利用市場機制的作用，才能提高生產經營企業和醫療機構的效率。同時加強相應的管理，讓藥品和醫療服務市場達到公開、公平、公正的良好競爭關系。合理監管私立醫院，承認私立醫院是醫療衛生服務體系不可或缺的重要組成部分。推動私立醫院的建設，滿足人民群眾多層次、多元化醫療服務需求。政府應該合理引導私立醫院提供基本醫療服務，讓私立醫院與公立醫院形成良好的競爭關系，同時提供高端的服務，滿足非基本需求，對公立醫院形成補充。

(二)完善社會醫療保障體系，確?！肮健眱r值

醫療改革首先需要健全醫療衛生制度，保證基本醫療的均等化，優先保障基本醫療衛生服務的可及性，促進公平公正。其次要落實各級政府在醫療衛生中的工作職責，切實保障人民享有基本的醫療服務。最后要大力推動各個專業領域的發展，提高專業公共衛生機構的服務能力和水平，從而有效緩解“看病難”“看病貴”的現狀。

醫療改革中，始終要強化政府的主導作用。一方面，強化政府籌集與分配資金的職能。中央政府積極進行政策的規劃與制定，提供資金和政策建議，發揮總攬全局的作用。省級政府負責協調中央與地方的關系，指導與監督公共衛生計劃的實行。地方(市)以下的政府負責具體實施，努力保證基本醫療服務的均等化。另一方面，政府需要完善醫療衛生體系制度的建設，市場需要政府提供制度支持，保障醫療價格的公平公正，糾正醫療收費亂象之風。根據我國的現狀，我國醫療事業應該先走“低水平、廣覆蓋”之路，醫療資源配置應該呈“金字塔”型，先保證國民的基本醫療權利，使之成為醫療衛生體系的基礎。

注釋：

① 國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)的通知。