循證護理在手術室中的應用觀察

康顯珍

上海長征醫院 上海 200003

循證護理（Evidence-Based Nursing，EBN）又稱求證護理或實證護理，發軔于20世紀90年代的循證醫學，是受其思想影響而產生的一種新的護理觀念。護理人員在計劃其護理實踐過程中，將最佳科學證據與臨床知識和實踐經驗相結合，獲取實證作為臨床護理決策的依據；參照病人的意愿，作出符合病人需求的護理決策。我院手術室護理人員將循證護理應用于患者術中可能發生的心理應激、暴露性角膜炎、壓瘡、電刀灼傷等問題，取得了良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

2018年01月-2018年06月列入循證護理干預的患者237例。其中男性135例，女性102例；麻醉方式：全麻136例，椎管內麻醉89例，頸叢12例；手術時間：1.0-6.4小時；手術種類：腦外科19例，普外科85例，骨科76例，婦產科21例，泌尿外科23例，五官科13例。針對上述患者術中可能發生的幾類常見問題，檢索相關文獻資料，對資料進行分析以求實證，制定護理干預對策，預防問題的發生。

2 循證護理實踐

2.1 患者的心理問題

手術無疑是多種疾病的重要診療手段，但由于手術過程本身也是產生損傷的過程，可能給患者帶來不良心理應激，如焦慮、恐懼、絕望等；還可能產生代謝紊亂，如血壓升高、心率加快、心肌供氧代謝失調等；進而影響手術效果及術后康復。

2.1.1 循證支持

針對患者術前焦慮、恐懼等心理，多方查閱相關資料，掌握患者術前焦慮、恐懼的原因：一是患者對疾病及手術認知不夠，二是術前教育方法欠佳，三是未能結合患者的實際進行個性化護理。

2.1.2 護理干預

術前訪視時以圖文并茂的形式介紹手術室的環境，解說大致的手術過程、體位擺放、需要其配合的事項等等；增加患者對手術室的了解，消除陌生感，使其以一個平和放松的心態接受手術?；颊呷胧中g室后，護理人員守在患者身邊，協助患者翻身擺體位，溫和地對其進行解釋、安慰，交代手術開始前要實行的準備操作，如麻醉、導尿等，使其感覺得到足夠的重視，手術準備充分。必要時與其交談分散注意力、減輕緊張感。參與手術人員避免大聲說笑，不聊與手術無關的事。器械護士要盡量減輕手術器械的碰擊聲，避免給患者帶來不良刺激。手術結束后，向患者解釋手術已順利完成，減輕其心理壓力，并做好術后指導及隨訪。

2.1.3 效果觀察

通過與患者高效的溝通，絕大部分患者能以平和放松的心態接受手術。

2.2 暴露性角膜炎

常見于全麻手術患者，單眼或雙眼的角膜干燥或炎癥。當角膜上皮受到機械性、物理性或化學性等因素損傷時，病原體就會趁虛而入，引起感染[1]。

2.2.1 循證支持

手術過程中角膜炎癥常見原因：（1）眼瞼閉合不全：全麻患者眼瞼常不能正常閉合，頭面部手術時無影燈長時間強光照射，所散發的熱量導致角膜干燥。（2）機械損傷：敷料包頭時纖維屑脫落，導致角膜機械性損傷。全麻患者如不采取角膜保護措施，發生暴露性角膜炎的比率高達40%，在頭面部手術中發病率約占58%[2]——可能與操作時距離眼睛較近，引起機械性損傷較多有關。

2.2.2 護理干預

根據手術患者角膜炎的原因，全麻誘導后、消毒開始前，將紅霉素眼膏或金霉素眼膏涂布患者結膜囊內，同時要避免藥管接觸角膜或眼瞼。閉合雙眼，用貼膜貼合上下眼瞼。

2.2.3 效果觀察

使用眼藥膏可預防眼部感染、保持濕潤，雙眼閉合貼膜粘好可防止機械損傷。術后患者未出現角膜炎，無畏光流淚、眼痛、異物感等不適。

2.3 皮膚壓瘡

有些大手術時間較長，患者體位固定、活動受限，手術過程中皮膚受壓處常出現壓瘡。神經外科、血管外科手術及長時間俯臥位的手術患者，是壓瘡發生的高危人群。

2.3.1 循證支持

局部的壓力、摩擦力、溫度及濕度與壓瘡的發生密切相關。擺放體位時采用不正確的拖、拉、推等動作，摩擦掉了保護性的皮膚角質層，增加了對壓瘡的易感性。手術中血液、體液、沖洗液造成液體外溢，手術中患者緊張出汗造成受壓部位皮膚潮濕；而局部皮膚過度潮濕也會引起皮膚軟化及抵抗力降低，增加壓瘡的發生率。另外由于麻醉藥物的阻滯作用，使受阻滯部位以下的血管擴張、血流變慢，失去正常的血液循環，使皮膚組織缺氧加重，無氧代謝產物不能排除，極易形成壓瘡。

2.3.2 護理干預

利用合適尺寸的海綿、外面包裹紗布，制作各種形狀大小的襯墊物和支撐物，根據手術患者體位，放置于骨隆突受力部位，術后對受壓部位給予按摩。在擺放體位時動作輕柔，避免粗暴的拖、拉等動作，減少摩擦力，避免壓瘡。術中密切配合醫生，爭分奪秒，盡量縮短手術時間。

2.3.3 效果觀察

海綿、紗布都比較柔軟、透氣性好，接觸皮膚時刺激性小，對局部皮膚的溫度、濕度均有良好的通透性，可明顯減少受壓部位皮膚壓瘡的發生率。術后積極干預，采取保溫、按摩等綜合措施，避免了局部皮膚軟組織的進一步損傷。

2.4 電刀灼傷

高頻電刀在使用過程中如使用不當會造成患者灼傷，灼傷部位通常在手術部位或極板處。

2.4.1 循證支持

灼傷常因使用負極板、刀頭、地線不當引起?；颊邫C體接觸非接地金屬可引起高頻輻射，發生灼傷。極板灼傷的主要原因是電極板與皮膚有效接觸面積不夠，導致接觸電阻變大而灼傷。另外由于盲目加大電刀功率而未排查導致電刀功率下降的原因，將迫使更大的高頻電流尋找阻抗低的通路散溢，使電極板單位面積的電流密度持續升高引起灼傷?；颊吲c金屬之間的絕緣效果不好，可造成除電極以外的低電阻道路形成而發生旁路電灼傷。介于主電極和患者之間的潔膚洗滌劑、消毒劑以及麻醉劑等等，因為火花而發生著火起燃也可形成灼傷。

2.4.2 護理干預

手術床及金屬支架務必絕緣切實，保證患者身體懸浮良好。術中肢體擺放時用單布包裹，避免接觸手術床。手術時不同電位的各部分肢體不要相互觸碰，防止自我“短路”而發生灼傷，防止手術患者軀體攜帶或接觸金屬物品。沖洗時防止患者通過沖洗液直接與地面相連。使用體外血液循環泵時，必須使血液流通懸浮，不得過分靠近接地金屬，因為導電良好的血液會通過電容而使患者高頻接地。盡可能使用一次性粘貼極板，單極電極板改用雙極電極板，增加安全性。負極板與皮膚務必緊密貼附，放在肌肉豐富、干燥光潔、避開骨突的部位，同時盡量靠近手術部位安放。開啟電刀前謹記將各種易燃液體擦拭干凈[3]。

2.4.3 效果觀察

通過以上幾方面措施，使用中正確連接電刀，做好絕緣措施，可有效地避免電刀灼傷現象的發生。

3 討論

循證護理是以解決臨床護理問題為出發點，參考專業知識及科研結果，尋求最合適的證據為臨床護理決策提供可靠的科學依據，結合患者個體情況和護理人員的專業素養，擬定最優的護理方案[4]。美國高級護理實踐中心認為循證護理有4個階段：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用，重點是循證支持和循證觀察兩個階段。

伴隨著生物-心理-社會醫學模式的不斷發展，循證護理得到了廣闊的應用前景，其理念已廣泛應用于手術室護理中，并取得了明顯的效果。手術室護理不同于病房護理，護理人員不但要掌握良好的疾病護理知識，還要熟悉相關手術基本流程及手術要點。而循證護理可指導護理人員查閱資料，與臨床實際有機結合，根據患者的具體病情，制定出科學、合理、個體化的護理方案，可顯著提高護理質量及工作效率，大大降低并發癥的發生率，大幅度提升患者的滿意度。

總而言之，循證護理為手術室護理實踐中的決策提供了科學的依據，總結出了有效的干預措施，提高了手術室的護理質量，拓寬了護士的臨床思維，提高了護理人員的綜合素質。