提高全科醫生兒科勝任力 助力兒科分級診療
——重慶醫科大學附屬兒童醫院的教學探索與實踐

馮 衛 曹 潔 鐘家蓉 陳 昕 何 瑩 邱春蘭*

（1.重慶醫科大學附屬兒童醫院；2.國家住院醫師規范化培訓示范基地 重慶 400014）

據《2017中國衛生和計劃生育統計年鑒》的數據顯示，截止到2016年底，中國的兒科醫生數約為12.8萬，而全國共有2.3億名0～14歲兒童，每千名兒童僅擁有0.55位兒科醫生[1]?！蛾P于加強兒童醫療衛生服務改革與發展的意見》指出，2020年要實現每千名兒童兒科執業（助理）醫師數量0.69名的目標[2]。而屆時，我國的兒童人口數將達到2.92億，兒科醫生的缺口數量將為86 042名[3]。由于診療風險高、醫患矛盾風險高、醫護人員工作強度大、待遇差等，兒科醫生的數量一直增長緩慢。加強基層全科醫生的培養，提高基層兒科診療水平，有利于快速解決我國兒科醫生人才匱乏的問題。

目前，我國全科醫生的培養模式主要為“5+3”為主體，“3+2”為補充[4]。全科住院醫師規范化培訓中的兒科輪轉時間僅有短短2個月。如何利用這短暫的時間提高全科醫生對兒科疾病的診療能力，使其能勝任未來在社區基層承擔兒科疾病診療的任務，是迫切需要深入探討的問題。

重慶醫科大學附屬兒童醫院是國家級兒科住院醫師培訓示范基地。其中，全科醫學科承擔了重慶市全科規培生兒科教學、基層全科醫生轉崗教學工作。經過近5年的探索，全科規培學員培訓已形成一套相對完善的以勝任力為導向的教學體系[5]。

一、構建優秀的、適合臨床的全科師資隊伍

全科醫學是在我國起步較晚、基礎較薄弱的醫學分科。全科醫學的師資主要來自三甲兒童?？漆t院的?？漆t生，本身缺乏全科相關知識，因此，全科醫學教師要突破兒科?？漆t生的限制，深入學習全科的知識，具有良好的全科思維。所有帶教師資都應取得主治醫生資格3年以上，通過培訓，熟悉全科醫學的基本內容，知曉全科醫生的教學培養目標。經過一系列考核，包括全科理論、臨床病例全科教學、全科教學查房、全科教案書寫等，考核合格者才能成為全科醫學教師。同時，醫院每年都應派遣優秀師資參加各種國內外全科師資培訓班和會議，掌握全科醫學領域的新進展。

二、制定規范、細化的兒科輪轉手冊

根據全科規培生的培訓要求，科室主任牽頭，組織所有帶教師資、全科規培生代表共同參與制定《重慶醫科大學附屬兒童醫院全科規培生兒科輪轉手冊》。手冊包括學科簡介、工作守則、學習目標與培訓大綱、輪轉安排、培訓課程及學術活動、考評等內容，以2005年世界家庭醫生組織定義的全科醫生所具備的6個崗位勝任力和3個基本特征的要求為教學目標，將兒童常見病、多發病的診治，兒童喂養指導與生長發育監測，兒童常見危重癥識別與轉診等作為重點內容，兼顧提高兒科醫生的醫患溝通能力。

三、全程精細化管理

教學實行導師負責制，導師全程負責學員的整個輪轉過程。入科第一天，教學助理統一進行兒童體格檢查、病歷書寫、基本操作技能、急救培訓、醫院感染等內容培訓，結束后立即考核。得分高于90分的學員視為合格，可進入正式培訓階段。出科考核小組由科主任、教學助理、培訓導師、總住院醫師共同組成。

2個月的輪轉采取病房和門診輪轉相結合的方式。其中，全科病房4周、新生兒病房2周、全科門診跟診2周。全科病房輪轉期間，學員前2周與兒科?？谱≡横t師共同管床，后2周獨立管床。

醫院定期開展豐富的教學活動，如每日主治醫師查房，每周2次主任醫師查房，每周1次教學查房、小講座、Mini-CEX、DOPS示范教學，間周1次疑難病例討論等。教學查房采用CBL、PBL、PBL+情景模擬等多種方式，嵌入全科醫學的特點。案例設計密切結合基層實際，以學生為中心，密切結合最新研究進展，針對全科醫生在社區可能遇到的兒童常見疾病，開展4次臨床病例討論，以PBL+情景模擬方式進行。討論內容包括呼吸系統疾病、消化系統疾病、兒童常見傳染性疾病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、川崎病、傳染性單核細胞增多癥、神經系統疾病、心血管系統疾病、新生兒黃疸等內容[6]。

四、借助多種形成性評價工具進行全面評估與反饋

既往的培訓經驗表明，采用形成性評價作為引導教學方向、優化學習效果的評價體系，在評價過程中發現學生各方面能力的問題，并進行反饋，可以從多方面促進學生勝任力的提升[7-8]。醫院要充分利用多種形成性評價工具，如迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）、臨床操作技能評估（Direct Observation Of Procedural Skills,DOPS）、問診觀察評估工具表（consultation observation tool,COT）、SOAP病歷（Subjective‐Objective‐Assessment‐Plan）、360度評估（360 degree feedback evaluation）等，對學員進行全面評價，彌補全科規培生在臨床輪轉中所缺乏的系統性兒科臨床思維，提高其兒科疾病診療能力，形成終身學習的能力。

兒科相關理論知識的掌握對今后社區兒科實踐的醫療安全至關重要。出科時，科室要同時進行兒科理論知識的考核，采用題庫隨機抽題、微信掃碼答題等方式?？荚嚦煽儜诳剖伊魴n，但不作為出科評價標準?？剖医虒W助理對所有學員出科考核理論成績進行總結、分析，將易錯部分納入今后培訓的重點。

五、問題與展望

世界各國的經驗表明，全科醫生在兒科分級診療中發揮了重要的作用。法國全科醫生承擔了71%的兒科診療量，英國健保體系中約90%的兒科門診由全科醫生提供[9]。但我國2017年全科醫生承擔的兒科診療量僅占18.08%，明顯不足[1,10]。如何提高全科醫生診療兒童疾病的能力，對實施兒科分級診療具有重要意義，也是當前的一個現實問題。重慶醫科大學附屬兒童醫院全科病房在全科醫生的兒科教學方面，通過近5年的探索與實踐，形成了一套相對完善的以勝任力為導向的培訓體系，提升了全科醫生兒童疾病的診療能力，對分級診療的實施具有重要意義，值得推廣。