循證醫學在兒科住院醫師培養中的實踐與思考

劉 聰 楊 林

（重慶醫科大學附屬兒童醫院：1.感染科；2.急診科 重慶 400014）

循證醫學（Evidence-Based Medicine,EBM）即遵循證據的醫學，是目前公認的最權威的臨床思維理念，是最佳研究證據、醫生技能和病人意愿的科學整合[1]。這是一種新的臨床實踐模式。臨床決策來自最新循證證據，把最佳證據轉化為臨床實踐技能。醫務人員對其的掌握還是相對有限的。對剛進入臨床的兒科住院醫師而言，掌握EBM方法，在臨床工作中認真貫徹臨床循證實踐，對其行醫生涯具有極好的指導作用。

在新冠肺炎治療過程中，曾報道有效的多種藥物或治療方法仍然值得商榷。這說明循證醫學實踐沒有被醫務人員廣泛認識，且循證臨床決策還是比較欠缺。新冠肺炎康復者血漿療法已經由國家衛健委正式推薦應用，且寫入《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]及《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案（試行第二版）》[3]。然而，該研究僅為武漢10例重癥病人的觀察研究，沒有空白對照，沒有明確的納排標準，也沒有可信、客觀的終點指標，其循證醫學證據級別是非常低的。這種療法需要進行嚴格設計并實施臨床隨機對照研究。只有有了明顯的臨床獲益且不良反應小，才能成為高質量的臨床證據，用于臨床實踐。但是，新冠肺炎傳播迅速，病人病情較重，抗疫醫護人員缺乏足夠的時間和條件來實施隨機對照研究。為了讓治療方案更加嚴謹、科學，醫學實踐應插上科學的翅膀，循證醫學應伴隨醫學始終。循證醫學就是擯棄經驗醫學時代強調依據單純的臨床經驗和病理生理學知識做出臨床決策的做法，強調臨床證據的檢索及利用，用最佳證據解決臨床問題。因此，對剛進入臨床的兒科醫生來說，學習和掌握循證醫學理念，縮短臨床證據到臨床實踐的時間和距離，以更好地服務于臨床，尤為重要。

一、為什么住院醫師需要學習運用循證醫學指導臨床實踐

住院醫師規范化培訓是臨床醫師真正進入臨床實踐的第一個階段，也是將書本知識轉為臨床工作的起始，因此，更需要規范、循證、嚴謹的培養和思維養成，以為今后長期的臨床工作及循證臨床實踐打下基礎。

在臨床輪轉過程中，住院醫師對各個學科專業知識的需求不斷增加，需要持續了解最新的醫學信息來維持其臨床能力。在每天的常規臨床工作中，他們會遇到大量尚未解決的臨床問題。這些問題涉及疾病、臨床表現、治療、診斷及預后等方面。傳統的醫學知識在現代醫學的飛速發展過程中顯得滯后。教科書相對比較過時，沒有把最新、最佳的證據轉為臨床實踐，更新太慢。專家或上級醫師的經驗也不一定可靠。他們可能會由于知識結構更新等問題，提出錯誤的意見。成體系的繼續教育效果欠佳。醫學類期刊、論文及書籍數量太多，內容良莠不齊，信息泛濫。

循證醫學對臨床規培醫生來說，意味著一種新的臨床實踐模式。在循證實踐中，他們能根據臨床問題快速、有效地進行文獻檢索，通過評價、分析獲取解決臨床問題的證據等級；用目前最新、最佳的臨床證據解決臨床問題。在最終臨床決策中發揮關鍵作用的是最新循證證據，而不是專家或同行的經驗或教科書的建議。

二、兒科住院醫師規范化培訓的意義

在兒科臨床實習教學中，傳統醫學教育仍占主導地位。學生被動地接受課本上的知識及主治醫師查房的經驗總結，不去了解疾病的病理生理過程，以經驗來指導臨床，對循證指南知之甚少。這種現象在許多教學醫院還是普遍存在的。與此同時，教師忙于臨床工作，忽略了自身醫學知識的不斷更新。國外研究證實：現有的醫學治療方法中，僅4%基于強有力證據；45%基于弱證據和強臨床共識；51%既無證據，也無共識[4]。比如，毛細支氣管炎是兒科比較常見的疾病。許多關于藥物治療嬰兒毛細支氣管炎的研究發現，這些干預措施均未顯示出療效[5-6]。因此，美國兒科學會指南以及Up To Date僅推薦支持療法，包括用于低氧血癥的氧療、呼吸支持等[7]。然而，在臨床工作中，抗生素、激素、支氣管擴張劑及高滲鹽水霧化等各種無效的干預措施層出不窮。教學醫院的住院醫師還可能將這些錯誤的治療措施帶到基層醫院。過度的治療并無臨床獲益，反而存在潛在的治療風險。因此，讓剛入臨床的兒科住院醫師慎重、準確和明智地應用當前的最佳證據，對病人的醫療做出決策，甄別和去除錯誤的臨床決策，尤為重要。

循證醫學的理念倡導兒科住院醫師不僅要注重豐富自身的臨床知識，讓知識結構更扎實，能夠更好地融會貫通，而且要關注最新的醫學研究、循證指南，在以往經驗與最新研究證據的基礎上，探索最佳的臨床決策，促使診療的過程更加科學、嚴謹。同時，在兒科臨床教學中應用循證醫學教學模式還能幫助學生及帶教老師端正學習態度，基于問題進行終身的、自我指導的主動學習。

三、在兒科臨床教學中的循證實踐

兒科學是一門病情復雜多變的學科，且兒科病人年齡小，更需要醫師考慮相關治療的臨床獲益及風險成本問題。家長對醫療安全性、可靠性的要求逐漸提高，更迫切地需要醫生的診療活動更加科學、規范和合理，規避不必要的治療風險。因此，根據循證醫學理念，在兒科臨床教學中做循證臨床實踐，對新一代兒科醫師的培養尤為重要。兒科住院醫師培養中的循證臨床實踐的具體步驟如下。

（一）評估病人，提出臨床問題

在診療活動中，住院醫師會遇到關于疾病的各種問題。有些問題是可以通過查閱指南、專家共識或教科書明確回答的，也就是有全球公認的證據。比如，川崎病的丙種球蛋白沖擊治療（IVIG）、阿司匹林的抗炎抗凝治療，其臨床獲益遠大于弊端，且從成本效益來評估也是合理的，因此，已轉化為目前指導臨床的最佳證據，可以直接獲取并應用于臨床。然而，還有很多治療策略作用尚不明確，但在臨床工作中可能會被采用，如激素、雙嘧達莫或免疫抑制劑在川崎病治療中的意義，就需要住院醫師針對臨床問題，進一步檢索最佳證據。

（二）檢索最佳證據來回答臨床問題

住院醫師應通過構建合理的檢索策略來查閱、獲取文獻，并通過認識證據的類型和證據的級別來篩選高質量的文獻。

住院醫師要把臨床問題轉化為相應的PICO臨床問題（P代表病人或疾病，I代表干預，C代表空白對比，O代表結局指標），通過關鍵詞進一步檢索文獻證據，以解決臨床問題——證據主要來源于醫學期刊的研究結果，特別是隨機對照試驗（RCT）等設計合理、方法嚴謹的臨床研究結果；同時，檢索最新的循證二次數據庫，保證自己對最新科技文獻的了解，包括系統評價（Systematic Reviews,SR）、Meta分析（Meta-Analyses,MA）和Up To Date等的研究結果。

在找到解決臨床問題的相關文獻后，住院醫師要嚴格評價其證據的有效性、影響（效果大小、作用是否明確）和適用性（是否適合我們的兒科病人）。

（三）依據目前檢索的最新循證證據，結合病人的病情和醫院的具體條件提出應用于臨床的新決策

住院醫師在檢索了解決病人臨床問題的最佳證據后，還要結合病人的具體情況綜合評估新決策是否適用，有多大的臨床獲益，能否滿足病人的意愿，是否符合成本效益的原則，還有沒有其他的替代方案，并與上級醫師一起決定是否要改變原有的臨床決策。

接下來，住院醫師還要評價新決策臨床實踐的效果，隨著時間的推移，驗證其對臨床實踐的有效性，看是否需要依據新證據改變原有的診療習慣，進一步思考下次是否能做得更好。循證醫學就是把閱讀文獻和評價文獻轉換為利用文獻，及時更新臨床專業知識，使病人受益。

四、兒科醫生進行循證實踐的問題和思考

兒科的疾病復雜多變，治療及預后影響因素較多。而國內外高質量的研究證據相對較少，循證指南及臨床研究資源匱乏，治療更新比較慢，嚴重影響了兒科循證醫學的發展。在兒科領域開展臨床研究相對比較困難，干擾、混雜因素相對較多。且兒童處于成長過程中，依從性比較差，倫理要求比較高。因此，即使是隨機對照試驗，也存在一定的缺陷?，F有的證據等級和治療策略相對欠佳，且醫師對循證醫學認識不足，循證實踐仍存在一些問題。

然而，問題與機會總是相伴而生的。通過循證臨床實踐，醫師不僅可以查證—用證，還可以無證—創證。在檢索證據解決臨床問題的過程中，醫師如果發現臨床問題沒有得到很好的解決，還可以和主治醫師一起探討，結合臨床實踐和經驗，提出更好的解決方案，改變甚至創造新的證據。如果已經有了一些隨機對照研究、隊列研究等原始研究，醫師就可以探討是否可以形成新的、更高質量的二次研究，如系統評價和Meta分析等，從而提高證據的等級。如果缺乏或缺少原始研究，醫師也可以探討是否可以結合醫院及病人的情況，設計和實施一些隨機對照研究或回顧性的臨床研究，以作為新的原始研究。這樣做既可以解決臨床問題，又可以幫助更多研究者探索并創造證據。

五、結論

新形勢下，傳統的權威和醫生經驗、技能可能受到質疑。循證醫學將改變傳統的醫療行為。兒科住院醫師每天都會遇到各種各樣的臨床問題，且問題存在很多不確定性，需要不斷查閱文獻、更新治療策略，但又沒有足夠的時間去獲取新的知識。因此，他們需要學習正確的檢索技巧，快速、有效地查閱高質量的文獻，堅持循證實踐，以便做出更好的臨床決策。這將讓兒科住院醫師受用終身。循證醫學是臨床醫學教學發展的創新模式，也是醫學教學必然的發展模式。因此，兒科臨床教學更應該走在學術和醫療科學的前沿，在兒科臨床教學中應用循證醫學的教學模式，通過循證臨床實踐，培養更優秀的兒科醫生。