乳牙根管治療技術的進展

余藝 周昕 鄭黎薇

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 四川大學華西口腔醫院牙體牙髓病科，成都 610041；2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 四川大學華西口腔醫院兒童口腔科，成都 610041

根據乳牙牙髓感染程度的不同，乳牙根管治療可分為乳牙根管治療術和乳牙牙髓摘除術。前者主要是針對牙髓已經壞死，有（或無）瘺管形成等癥狀的根尖周炎，是一種非活髓治療方法；后者主要針對冠部牙髓感染進入根管內牙髓組織，表現為牙髓充血癥狀，患牙有（或無）疼痛史，但根管內部無壞死（化膿）的患牙[4]。由于乳牙根管治療術和乳牙牙髓摘除術操作過程和治療目的一致，因此統稱為乳牙根管治療[5]。乳牙根管治療即是通過清除根管內感染物質，根管成型，根管消毒以及利用可吸收材料進行根管充填來消除疼痛，控制炎癥，促進病變愈合，使乳牙能正常替換并引導恒牙正常萌出的治療方法[6]。近年來，隨著乳牙牙髓病變及根尖周病變認識加深，乳牙根管治療的研究已經廣泛展開并有了顯著的成果，本文對近年來乳牙根管治療的研究進展進行綜述。

1 乳牙根管的解剖特點

研究乳牙根管形態的方法有組織切片、鎳鈦銼探查、X線片、透明牙技術等，但均存在不足之處：組織切片樣本量少，不夠直觀，來源困難；鎳鈦銼探查及X線平片具有不確定性，容易遺漏根管[7-8]。隨著技術革新，錐形束計算機斷層掃描技術（cone beam computed tomography，CBCT）、微計算機斷層掃描技術（micro-computed tomogra phy，micro-CT）等成為研究乳牙根管系統的常用方法[9]。

通過CBCT技術對乳牙根管系統進行研究，發現乳牙根管的基本規律如下。1）乳前牙一般為單根管。2）上頜乳磨牙大部分有3個牙根，遠頰根和腭根常融合；近頰根可能有1～2個根管，遠頰根和腭根都只有1個根管。3）下頜乳磨牙的近中根常見2個根管，遠中根常見1個根管，也有2個根管；近中根最常見Vertucci’s types Ⅳ類結構根管，遠中根最常見Ⅰ類結構根管；少數存在5個根管[10]。

2 乳牙根管治療的適應證

隨著對乳牙牙髓炎及根尖周炎認識的加深，牙髓切斷術的應用越來越廣，乳牙根管治療的適應證也有所改變[11]。根據美國兒童牙科協會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）的研究，乳牙根管治療適應證如下：1）自發疼痛史；2）不可逆性牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎；3）行冠髓切斷后仍然流血不止；4）生理性或病理性牙根外吸收不超過根尖1/3，至少有2/3牙根[12]。若乳牙根尖周炎破壞范圍較大波及恒牙胚，廣泛性牙根內吸收或者外吸收超過1/3時，應根據情況拔除乳牙，進行后續相關治療，以利于繼承恒牙正常萌出[13]。

3 乳牙根管治療相關技術、器械、材料的改進

3.1 乳牙根管一次治療和多次治療

乳牙根管一次治療是一次性完成根管預備、根管消毒、根管充填和牙體充填，適用于牙髓感染而未累及根尖周組織的情況。多次治療是第1次根管預備后髓腔及根管內封入消毒藥物，診間封藥1～2周后復診，第2次檢查無明顯臨床癥狀時，根管消毒后進行根管充填；若癥狀仍存在，則需要多次換藥直到癥狀消失，再行根管充填；適用于牙髓感染累及根尖周炎，伴有牙齦膿皰、竇道等情況[14]。傳統觀點認為，牙髓壞死，疼痛明顯，伴有牙齦膿皰、竇道等情況時進行根管治療，多次治療的成功率相對較高[8]。然而近年來有研究指出，即使是根尖周受累及的患牙，一次治療與多次治療的預后差異并無統計學意義；一次性治療不僅更節省時間并減少治療費用，還能減少焦慮兒童的壓力，乳牙根管治療更傾向于一次完成[15]。

3.2 根管長度的確定

根管工作長度是指從牙冠參照點到根尖牙本質牙骨質界的距離。由于乳牙根管較粗，根尖孔大，并且可能伴隨生理性或病理性吸收，因此確定乳牙根管工作長度是臨床工作的難點。根管治療時，如果誤判根管工作長度可能導致根管過度預備而損傷恒牙胚；如果擔心恒牙胚受損導致根管預備不足，會造成根管內感染機會增加。

手感法或者X線片是傳統的估計根管工作長度的方法，也是乳牙根管治療常用的根管工作長度測定方法。由于乳牙根管系統的解剖特點，手感法的準確度有限；患兒配合度不如成人，頭部移動可能影響X線片的準確性。

目前臨床普遍關注的RootZX根測儀是采用雙頻交流信號按比值法原理生產的，主要是通過顯示根管在根尖處的狹窄部位即根尖基點來測量根管長度；原理是通過測量2個不同頻率的電流經過根管的電阻比值，經微處理器分析后，顯示銼尖在根管內的位置。RootZX根測儀在兒童口腔科具有可行性，其原理在于乳牙根管吸收在三維空間上并不一致，根管測量儀通常以吸收快、空間上略短的一側為準。與X線片相比，無論乳牙根是否發生吸收，根測儀所獲得根管長度的準確率較X線片高；一定程度上減少了患者對X線的攝入量；此外，根測儀操作簡便、測定迅速，較易獲得患兒配合[16-18]。在乳牙的牙根穩定期，結合影像學和根測儀的結果來判斷乳牙根管的工作長度可以得到更準確的結果。雖然目前的研究[19-20]顯示，根測儀可以用于牙根生理性吸收的乳牙，但仍需更多的數據來證明根尖吸收程度與根測儀檢測根管工作長度準確性之間的關系。

“為政以德，譬如北辰，居其所而眾星共之”[1]，“七十者衣帛食肉，黎民不饑不寒，然而不王者，未之有也?！盵2]，無論是執行政事堅持以德為重，強調君主身具高德還是施政的目的與結果是造福百姓以申民德都是儒家強調以德治國的鮮明體現并且儒家找到了禮作為判斷行為是否具備德的標準，提倡以禮的重建來挽救禮崩樂壞的現實社會。

3.3 機用鎳鈦器械的應用

手用器械預備乳牙根管時，所需時間較長，容易導致兒童和臨床醫生疲勞[21]。近年來，機用鎳鈦器械的應用逐漸普及。鎳鈦器械采用記憶金屬制作，具有柔韌性高、彈性模量低、抗磨損與抗扭曲折斷等特點，對于不同的根管形態有良好的適應性，器械的超彈性以及合理的設計可預防根管預備中根管偏移、臺階形成等不良反應的發生[22]。

機用鎳鈦系統，如Protaper、Mtwo、Kedo-S、薩尼S3等，已廣泛用于恒牙根管預備，乳牙根管預備的機用鎳鈦器械也處于大量研究和實驗階段。與手用器械比較，機用鎳鈦器械進行乳牙根管預備時可使根管中上部充分展開，避免形成臺階及根尖堵塞，縮短預備時間，提高預備效率，有利于根管沖洗、消毒和充填，還可防止器械滑脫對患兒造成傷害[23]。研究[24-25]發現，機用鎳鈦機械預備較手用器械預備根管引起的術后疼痛更少，殘屑推出根尖孔發生率更少，遠期預后更好。

3.4 激光的應用

激光在口腔疾病治療中的應用越來越普遍，該方法操作方便，使用安全，無噪音，術后反應輕微，患者舒適度高，特別適合兒童口腔科的舒適化治療。激光作為輔助治療手段可以有效提高治療效果，獲得更為長期和穩定的預后[26]。

研究[27-28]發現，Er: YAG激光+次氯酸鈉和（或）乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）用于根管預備過程中去除細菌微生物和根管壁上的玷污層的作用效果較單獨使用次氯酸鈉和（或）EDTA進行根管沖洗的效果更好。AAPD認為，Er, Cr: YSGG激光、Er: YAG激光可用于乳牙根管治療，在根管預備過程中輔助根管沖洗，有利于殺滅細菌，溶解壞死組織，清除根管壁上的玷污層，減輕疼痛和炎癥[29-30]。

3.5 根管沖洗藥物

由于乳牙根管解剖形態的特殊性，根管機械預備通常并不能完全去除感染物質，因此根管沖洗在乳牙根管治療中非常重要。

乳牙根管治療常用的沖洗藥物包括過氧化氫、氯已定、次氯酸鈉、EDTA、臭氧水、MTAD（a mix ture of tetracycline isomer, an acid and a detergent）溶液等[31-32]。傳統的乳牙根管治療是利用過氧化氫及生理鹽水交替沖洗根管，但過氧化氫對根尖刺激性較強，易引起皮下氣腫。1%次氯酸鈉可快速殺滅各種致病菌和病毒，并能去除根管內壞死組織產物。2%氯已定對革蘭陽性菌和白色念珠菌有較強的殺菌能力[33]。AAPD推薦使用1%次氯酸鈉和（或）2%氯己定溶液進行乳牙根管沖洗，能夠快速殺滅細菌，去除代謝產物以及壞死組織，有效地提高乳牙根管治療成功率。

3.6 根管消毒藥物

理想的根管消毒藥物可較全面地控制根管的混合感染，對根尖周組織無刺激，無細胞毒性，有較好的殺菌作用，使用方便[34]。傳統的乳牙根管消毒藥物包括甲醛甲酚和樟腦酚，但兩者對根尖周組織刺激性大，易誘發根尖周組織的過敏反應，不良反應較多，臨床已逐漸棄用[35]。

目前，氫氧化鈣糊劑、氯己定凝膠、三聯抗生素糊劑（甲硝唑、環丙沙星、米諾環素）在臨床上的應用較為普遍[36]。氫氧化鈣糊劑具有殺菌活性較強，生物安全性好，刺激性小，有持續消毒作用，使用方便等優點。氯己定凝膠具有較長時間的殺菌活性。氯己定和氫氧化鈣結合用于根管消毒的效果優于單獨使用其中一種[37]。與其他根管消毒藥物相比，三聯抗生素糊劑抗菌能力更強，抗菌譜更廣，用于乳牙慢性根尖周炎的根管消毒具有良好的治療效果[38]。除此之外，殼聚糖凝膠及克林霉素等藥物用于根管消毒的研究也越來越多見[39-40]。

3.7 根管充填材料

傳統的乳牙根管充填材料有氧化鋅丁香油糊劑、氧化鋅碘仿糊劑、氫氧化鈣碘仿糊劑（Vitapex）和抗生素糊劑等。目前，兒童口腔科應用最多的是Vitapex糊劑，具有消毒、防腐、殺菌，促進根尖周組織愈合等作用，有較高的臨床和影像學成功率[41-42]。雖然有研究[43]發現，Vitapex糊劑和氧化鋅丁香油糊劑在乳牙根管治療成功率方法的差異沒有統計學意義；但Vitapex糊劑有專門的加壓輸送器，更易進入彎曲或細小的根管，并且不需調配，極大地減少了操作時間，更適用于兒童口腔科治療。Vitapex糊劑的缺點如下：1）吸收速率快于乳牙根管的吸收，會導致根尖部形成細菌通道，引起牙根內吸收[44-45]；2）可造成乳牙滯留，引起繼承恒牙異位萌出[46-48]。目前，國內外尚未見降解速度與牙根吸收速度一致的材料[49]，因此更優良的乳牙根管充填材料亟待研究和開發。

3.8 術后預成冠修復

兒童乳磨牙預成冠能恢復咬合與鄰接關系，達到良好的齦緣延伸、邊緣封閉效果，可以防止充填物的脫落和繼發齲的產生，提高乳牙根管治療成功率和患牙保存率，降低錯畸形的發生率并促進頜面部的正常發育[50-51]。乳前牙的透明樹脂冠可改善乳牙摘除術后牙齒可能出現的顏色變化，恢復患牙外形，改善美觀，幫助發音，提高患兒的自信心。因此，乳牙根管治療后應常規使用預成冠對患牙進行修復。

4 乳牙根管治療中抗生素的全身應用

無論是成人還是兒童，全身應用抗生素都受到持續而廣泛的關注。過度使用抗生素易出現耐藥性并促進耐藥菌株的產生，而口腔科醫生的處方中存在泛用及誤用抗生素的情況[52]。

乳牙根管治療中不需要常規應用抗生素。根管治療和急性根管感染可能引起菌血癥，但沒有明確的證據表明根管內細菌會引起進一步全身感染，所以抗生素的使用應嚴格限制。當感染只是局限在牙髓或牙周組織中，患兒沒有感染的體征（如發燒、面部腫脹）時，不推薦使用抗生素?？股氐氖褂脩獌H局限于發熱、嚴重的面部腫脹及發生術后感染可能會造成嚴重后遺癥的患者[53]。

5 乳牙根管治療預后

乳牙根管治療療效判定標準如下。1）成功：無自覺癥狀，瘺道閉合，無叩痛，咀嚼功能良好，術后6個月X線片顯示根尖周暗影消失；2）失?。撼霈F牙根病理性吸收；自覺癥狀無減輕，原瘺道未閉或并發急性根尖周炎，X線片顯示根尖暗影未縮小[54]。對于乳牙根管治療失敗的患牙，需尋找并分析原因，根據情況判斷是否需要及時拔除。

6 兒童口腔健康指導

乳牙牙髓病變及根尖周病變主要由齲壞引起。目前我國兒童家長對口腔衛生服務的利用水平有所提升。兒童口腔健康指導包括以下幾個方面。1）從致病因素細菌方面：注重口腔衛生；2）宿主方面：涂氟、窩溝封閉、預防性樹脂充填、牙列矯治；3）食物方面：合理膳食，增加有關營養物質，使用蔗糖替代品；4）時間方面：限制進食頻率。針對兒童齲病發展快且自覺癥狀不明顯的特點，應定期進行檢查，早發現早干預對于兒童齲病的預防和治療尤為重要。

7 小結

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。