上頜第一磨牙牙根折裂的臨床特征分析

袁志瑤 鄒習宏 戴霖霖 敖慧芝 李厚軒

南京大學醫學院附屬口腔醫院牙周病科，南京210008

牙根折裂是指常發生于后牙牙根的一種非外傷性的牙根折斷現象，臨床上分為非根管治療相關的原發性牙根折裂和根管治療相關的繼發性牙根折裂，影像學可表現為縱形、橫形和斜形，其病因較為復雜，與咬合創傷、重度磨耗、根管治療、嚴重牙周疾病等有關[1-2]。隨著大錐度根管擴挫器械的應用，繼發性牙根折裂作為根管治療后并發癥越來越常見[3]。上頜第一磨牙牙根折裂發生率較高[4]，且臨床癥狀復雜，常常伴有牙周、牙髓等癥狀，若無法盡早確診會導致疾病進一步進展，未確診前，患者可能反復接受不必要的治療。發生于頰根與腭根的根折，其后續治療方案也可能有所不同，因此早期診斷、定位根折部位十分重要。有多項研究統計了磨牙根折好發部位，對臨床診療具有一定提示作用，但對于上頜第一磨牙，其牙根折裂的好發部位尚無一致定論，且研究樣本量均較小。由于牙根折裂通常發生部位隱蔽，傳統的數字化X線片可診斷移位明顯的根折患牙，但由于磨牙存在影像重疊等問題，二維影像無法精確地反映其根周解剖結構，常常造成漏診。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）具有圖像分辨率和清晰度高、放射劑量小等優勢，可以對患牙在冠狀、矢狀、軸向位進行三維圖像分析，避免影像的重疊，在牙根折裂的診斷中有極大優勢[5]。大量文獻[6-7]表明，CBCT對牙根折裂的診斷準確率達到84%～100%。

因此，本研究擬通過CBCT影像分析上頜第一磨牙牙根折裂的發生部位、類型、方向，以及其在原發性和繼發性牙根折裂中的分布差異，為上頜第一磨牙牙根折裂的早期診斷、根折定位等臨床診療工作提供流行病學依據。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年12月在南京大學醫學院附屬口腔醫院收治的上頜第一磨牙牙根折裂患者257名的274顆患牙，其中男性142名，女性115名。納入標準：1）經CBCT影像學診斷為牙根折裂的患牙；2）CBCT能清晰反應患牙牙根折裂部位及方向者。排除標準：1）外傷性根折牙齒；2）CBCT無法明確診斷的牙根隱裂者。

1.2 影像學檢查

使用南京大學醫學院附屬口腔醫院放射科New Tom VGi型CBCT（New Tom公司，意大利）掃描根折患牙，分別在冠狀位、矢狀位、軸位觀察牙根折裂的類型、折裂部位、折裂方向。

牙根折裂判斷標準：CBCT影像顯示牙根存在明顯低密度折裂影像，牙根連續性中斷，斷端與牙周間隙貫通，伴或不伴有斷端的移位；對于移位不明顯、存在金屬或根管充填材料者，應排除偽影，需在至少2個方位平面上，至少2層以上斷面存在連續的低密度折裂影像方可判斷為牙根折裂。

牙根折裂方向判斷標準：橫折，連續2層以上存在牙根橫向低密度折裂影像，牙根連續性中斷；斜折，連續2層以上存在斜向低密度折裂影像；縱折，連續2層以上存在與牙根長軸方向平行的低密度折裂影像。

1.3 影像判讀

所有納入的牙根折裂CBCT影像均由放射科醫師診斷，放射科上級醫師審核出具診斷報告，篩選診斷報告明確為牙根折裂病例，再由2名牙周病科醫師雙軌復核判讀，獨立判斷根折類型、部位、方向等臨床特征（2名醫師復核結果：對折裂牙根判讀一致性檢驗的Kappa值=1，對折裂類型判讀的Kappa值=0.85），不一致者已與第3名上級醫師討論讀片，共同達成一致。

1.4 統計學分析

使用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 牙根折裂患者的一般信息

本次研究共納入257名患者（274顆患牙），其中男性142例（55.3%），男性平均年齡（57.3±11.7）歲，女性115例（44.7%），女性平均年齡（56.1±11.9）歲。在274顆牙根折裂的上頜第一磨牙中，作為主訴牙就診的164例（59.9%），通過CBCT檢查發現牙根折裂的非主訴牙110例（40.1%）；就診科室中，牙根折裂患牙在牙體牙髓科就診的128例（46.7%），牙周病科54例（19.7%），種植及修復科44例（16.1%）。

2.2 牙根折裂特征分析

在274顆牙根折裂的上頜第一磨牙中，各牙根發生折裂的比例如表1所示。折裂牙根數共298個，其中腭根149個（50.0%），近中頰根123個（41.3%），遠中頰根26個（8.7%）。

表1 上頜第一磨牙折裂牙根的構成比Tab 1 The composition ratio of fractured roots of maxillary first molar

在上頜第一磨牙原發性和繼發性牙根折裂中，發生折裂的牙根分布存在差異，繼發性牙根折裂好發于近中頰根（52.7%），而原發性牙根折裂常見于腭根（56.1%），且差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。遠中頰根折裂的比例最低。

表2 上頜第一磨牙原發性和繼發性牙根折裂中折裂牙根分布的差異Tab 2 Different distribution of fractured roots be‐tween spontaneous and secondary root frac‐tures of maxillary first molar

進一步分別對原發性和繼發性牙根折裂中，近中頰根和腭根的折裂類型、方向等臨床特征進行分析，結果如表3所示。在繼發性牙根折裂中，牙根縱裂為最常見的折裂類型：近中頰根繼發性折裂共49例，其中發生縱裂者36例（73.5%）；腭根繼發性折裂共34例，其中發生縱裂者20例（58.8%）。在原發性牙根折裂中，近中頰根仍常見為牙根縱裂（59.5%），而腭根常見為縱形（40.9%）和斜形折裂（40.9%）。發生頰腭向和近遠中向縱裂的比例也存在差異，且差異有統計學意義（P＜0.05），其中腭根常見為近遠中向牙根縱裂，而近中頰根常見為頰腭向牙根縱裂。在橫形牙根折裂中，近中頰根好發于頸1/3處，腭根常見于頸1/3和根中1/3。

表3 上頜第一磨牙腭根和近中頰根折裂部位、方向的分析Tab 3 The prevalent location and direction of palatal and mesial buccal root fractures of maxillary first molar

3 討論

本研究納入274顆牙根折裂的上頜第一磨牙，通過CBCT分析牙根折裂的類型、部位、方向和根管治療情況，結果發現：在根管治療相關的繼發性牙根折裂和非根管治療相關的原發性牙根折裂中，折裂牙根的分布存在差異。牙根折裂患牙主要接診科室為牙體牙髓病科、牙周病科，這與牙根折裂主要表現為牙周、牙髓癥狀[8]而就診有關。在牙根折裂患牙中，59.9%的患牙因出現各種臨床癥狀因而作為主訴牙進行CBCT檢查，但有40.1%的患牙非主訴患牙，在排查其他患牙疾病時發現牙根折裂，提示由于牙根折裂早期癥狀不明顯，臨床中仍有大量的牙根折裂病例未得到及時發現。

對于上頜第一磨牙牙根折裂的好發部位，目前文獻報道的結果尚無一致定論。莊燕茹等[9]、楊柳青[10]、林梓桐等[11]均在不同樣本中對磨牙牙根折裂情況進行分析，發現在上頜第一磨牙中腭根發生根折的比例較高。王琳琳[12]分析了50例上頜第一磨牙根折病例后發現，近中頰根折裂比例較高（64%），且折裂方向以縱折多見（82%）。本研究納入274顆牙根折裂的上頜第一磨牙，樣本量較前研究相對較大，結果發現：在原發性牙根折裂中，腭根折裂比例（56.1%）高于近中頰根（36.1%）和遠中頰根（7.8%）；然而在繼發性牙根折裂患牙中，近中頰根折裂的比例（52.7%）高于腭根（36.5%）和遠中頰根（10.8%），提示近中頰根折裂的發生可能與根管治療中的醫源性因素有關。由于牙根縱裂為最常見的折裂類型，因此進一步對牙根縱裂患牙的臨床特征進行分層分析，發現繼發性牙根縱裂好發于近中頰根，這與Yoshino等[13]的研究結果一致。

研究[14]表明，根管治療各環節均可能對牙根抗折性能產生影響，增加牙根折裂的風險。本文發現在上頜第一磨牙原發性牙根折裂中，腭根折裂比例較高，這是由于腭尖作為功能尖，所承受的咬合力較大，更易發生由創傷性咬合力造成的折裂[15]。然而在繼發性牙根折裂中，近中頰根折裂比例增加，考慮是由于近中頰根為扁根，常有頰腭向的雙根管及聯通根管的峽區[16]，并且近中頰根根管較腭側根管更易發生彎曲[17]，在根管治療后導致牙根抗折性能降低更為顯著，更易發生頰腭向折裂。因此，臨床上需更多地關注近中頰根的根管預備方法、器械選擇，盡可能控制根管治療中醫源性因素[18]；對根管治療后的上頜第一磨牙，在其冠修復過程中當進一步考量冠外形、力學分布等因素，減少對近中頰根產生應力的集中，降低根管治療后上頜第一磨牙近中頰根折裂風險。

同時，本研究提示上頜第一磨牙近中頰根牙根縱裂常見為頰腭向，而腭根常見為近遠中向，這對于部分早期CBCT無法確診，需要進一步翻瓣手術或內窺鏡探查的牙根縱裂患牙，為探查隱裂部位、方向提供了一定流行病學依據，但這仍需要更大樣本量的研究或Meta分析進一步驗證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。