西妥昔單抗在轉移性結直腸癌一線治療后的后續應用研究進展

吳 佳 綜述，周嘉梁 審校

江南大學附屬醫院腫瘤放療科，江蘇 無錫 214062

結直腸癌的發病率逐年上升，在中國，其發病率位于惡性腫瘤第3位，死亡率位于惡性腫瘤第5位［1］。轉移性結直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）死亡率高且缺乏有效的全身治療手段，目前西妥昔單抗聯合化療是RAS野生型mCRC患者一線治療的標準方案，多項研究表明，西妥昔單抗使RAS野生型mCRC患者，尤其原發病灶位于左側的患者在客觀緩解率（objective response rate，ORR）、無進展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）方面得到顯著提高［2-3］。但是不同于貝伐珠單抗，西妥昔單抗是否可用于RAS野生型mCRC患者一線治療后維持治療以及一線治療進展后的后續治療的問題一直困擾著臨床醫師。有學者認為通過延長治療的連續性可使患者疾病進展后轉變為姑息治療之前具有多種潛在的治療選擇，并延緩疾病進展和改善生活質量［4］。本文就西妥昔單抗維持、跨線和再挑戰治療的相關研究進展進行綜述。

1 西妥昔單抗相關生物標志物

目前拓展RAS突變分析是評估西妥昔單抗敏感性的重要手段［5-6］。由于腫塊穿刺和切除活檢等侵入性檢查存在一定風險，對晚期病例實施有一定的困難，操作更簡便的血液學檢查循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）檢測評估血液學RAS突變狀態越來越受到重視。研究表明，超過75%的晚期結直腸癌存在可測的ctDNA［7］。目前有多種方法可通過ctDNA檢測RAS突變，如數字化聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）、二代基因測序、基于磁珠表面核酸擴增的乳滴數字聚合酶鏈反應（beads emulsion,amplification and magnetics，BEAM）技術、焦磷酸水解激活的PCR、深度排序個性化分析［8-12］。部分研究表明，血液學檢查ctDNA具有一定應用價值，Schmiegel等［13］對98例mCRC患者研究表明，血液學檢測ctDNA與組織活檢一致性為91.8%，Vidal等［14］發現兩者一致性可達93%，但仍需更多大規模研究證實。BRAFV600E是重要的陰性預后標志物，其突變預示著接受西妥昔單抗治療的臨床療效較差［15］。其他如人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因突變或擴增頻率較低，而HER2突變或擴增可能預示著對西妥昔單抗的耐藥［16］。目前正在探索預測西妥昔單抗敏感性的其他生物標志物，如血管內皮生長因子2（vascular endothelial growth factor 2，VEGF2）、上皮-間質轉化因子、成纖維細胞生長因子受體、表皮調節素、雙調蛋白、miR-31-3p等［17-20］?？偟膩碚f，RAS/BRAFV600E突變仍是目前預測西妥昔單抗敏感性的重要分子生物標志物。

2 西妥昔單抗維持治療

目前西妥昔單抗維持治療的研究存在較大爭議。COIN-B研究將132例RAS野生型mCRC患者接受西妥昔單抗聯合mFOLFOX方案化療后隨機分為兩組，一組停藥觀察，另一組繼續西妥昔單抗維持治療，兩組PFS分別為12.2和14.3個月，不良反應在可耐受范圍內［21］。MACRO-2研究主要是比較西妥昔單抗聯合mFOLFOX6方案化療后，一組西妥昔單抗維持治療，另一組繼續西妥昔單抗聯合化療，結果顯示，西妥昔單抗維持治療組不劣于西妥昔單抗聯合化療維持治療組，前者外周神經毒性低于后者［22］。一項Ⅱ期多中心開放式隨機對照研究比較143例RAS野生型mCRC患者接受西妥昔單抗聯合FOLFOXIRI方案誘導化療8個周期后，分別接受西妥昔單抗和貝伐珠單抗維持治療，兩組隨訪10個月的無進展生存率分別為50.8%和40.4%，差異無統計學意義（P＞0.05）［23］。VALENTINO研究比較帕尼單抗單藥對比帕尼單抗+5-FU/LV用于維持治療，結果表明，聯合方案要優于單藥維持，該研究進一步探索了表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）單抗相關生物標志物聯合應用的價值，通過包括HER2/MET擴增、ALK/ROS/TRKs/RET融合、HER2/PI3K/PTEN/低頻RAS突變及微衛星不穩定性（microsatellite instability，MSI）在內的名為PRESSING的標志物組合分析篩選治療優勢人群［24］。從VALENTINO研究看，帕尼單抗+5-FU/LV的聯合維持方案是可行的，但西妥昔單抗與帕尼單抗還是有所不同，能否與卡培他濱聯合維持治療爭議較大，仍需進一步驗證［15］。

上述研究并未證實西妥昔單抗維持治療與停藥觀察、貝伐珠單抗維持治療和持續治療相比具有優勢，所以西妥昔單抗在維持治療中的作用仍不確切。另外，長期持續西妥昔單抗治療可能誘導產生繼發性耐藥，這也是西妥昔單抗在維持治療中受限的原因。VALENTINO研究提示通過動態監測RAS狀態等生物標志物可能有助于篩選適合該治療策略的患者。

3 西妥昔單抗跨線治療

研究表明，一線接受含西妥昔單抗方案治療后進展的RAS野生型mCRC患者并非一定對西妥昔單抗產生耐藥性，仍可能具有西妥昔單抗治療的敏感性［25-26］。Feng等［25］將接受過西妥昔單抗聯合化療后疾病進展的患者隨機分為單純二線化療組和西妥昔單抗聯合二線化療組，后者PFS、OS及疾病控制率具有顯著優勢，ORR具有潛在優勢。亞組分析顯示，一線治療后有早期腫瘤縮?。╡arly tumor shrinkage，ETS）患者相比于無ETS者，繼續使用西妥昔單抗二線治療后PFS分別為7.7和4.5個月，OS分別為21.1和14.3個月，差異有統計學意義。CAPRI-GOIM研究發現一線西妥昔單抗聯合FOLFIRI方案治療后進展的患者，二線使用西妥昔單抗聯合FOLFOX化療組和單純FOLFOX化療組，前者相比后者PFS有一定優勢，但差異無統計學意義，而對其中KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA野生型患者的進一步研究表明，西妥昔單抗聯合FOLFOX化療組和單純FOLFOX化療組PFS分別為6.9和5.3個月（P=0.025）［26］。

目前西妥昔單抗跨線治療的研究缺乏，上述研究僅比較二線西妥昔單抗聯合化療和單純化療，提出一線治療后有ETS、進展后KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA野生型的患者為可能獲益人群，但目前無證據顯示西妥昔單抗跨線治療優于貝伐珠單抗聯合二線化療，所以該策略尚不能作為常規治療手段。

4 西妥昔單抗再挑戰治療

一線接受含西妥昔單抗方案治療后進展的RAS野生型mCRC患者可能對西妥昔單抗產生耐藥性，二線采用化療或其他治療方案，這些患者通常停用西妥昔單抗超過3個月，后續采用西妥昔單抗再挑戰治療仍可能獲益。

西妥昔單抗的耐藥機制尚不完全明確，但部分基于生物學機制的研究已經為西妥昔單抗再挑戰治療提供了理論依據。對耐藥患者RAS基因重新檢測發現，超過50%的患者由RAS野生型轉變為RAS突變型［5-6］。對RAS突變型患者的血漿ctDNA的研究表明，抗EGFR治療的短期間斷可能有利于腫瘤對西妥昔單抗敏感性的恢復［5，26-27］。這種變化可能是腫瘤異質性和藥物選擇作用的結果，其機制可能是腫瘤中一直存在的少量RAS突變型細胞克隆增殖，而不是RAS野生型細胞轉化為RAS突變型［28］。RAS野生型結直腸腫瘤在治療前以RAS野生型細胞為主，經抗EGFR治療后RAS野生型細胞減少，而RAS突變型細胞繼續增殖直到占據主體地位［6，27］。一項體外實驗研究表明，RAS野生型結直腸癌細胞群經西妥昔單抗的選擇作用后發展為RAS突變型細胞群，停用西妥昔單抗繼續培養160 d，RAS突變細胞數量降低［5］。最近一項對抗EGFR治療進展后獲得RAS和（或）EGFR胞外域突變的RAS/BRAF野生型mCRC患者的研究發現，RAS和EGFR突變等位基因頻率呈指數衰減，累積半衰期為4.4個月［28］。驅動產生西妥昔單抗的繼發耐藥性的RAS或BRAF突變的細胞僅占腫瘤細胞的0.4%～17.0%［15］。其他如EGFR胞外域突變、HER2和MET擴增、PIK3CA突變等諸多因素可能影響西妥昔單抗耐藥性的產生。KRAS外顯子3、4突變，NRAS外顯子2、3、4突變，以及HER2和MET擴增占未受益于抗EGFR治療的mCRC患者的約20%［29-30］。HER2突變或擴增可能介導產生西妥昔單抗的耐藥性［16］。PIK3CA突變的預后作用尚不確定［31］，但PIK3CA外顯子20突變可能對西妥昔單抗治療耐藥性具有預測作用［32］。

多項臨床研究也揭示了在一線接受西妥昔單抗聯合化療的患者中存在西妥昔單抗再挑戰治療的可能性。Santini等［33］研究發現，39例患者西妥昔單抗聯合伊立替康治療后疾病進展，換用其他方案繼續治療，最后選擇西妥昔單抗聯合伊立替康再治療，中位PFS為6.6個月，ORR為53.8%，疾病穩定率達35.9%，總體疾病控制率達89.7%。最近意大利的CRICKET研究顯示，27例RAS野生型mCRC患者一線接受西妥昔單抗聯合FOLFIRI或FOLFOXIRI方案化療，二線接受貝伐珠單抗聯合奧沙利鉑化療，三線接受西妥昔單抗聯合伊立替康再挑戰治療，三線治療ORR為23%，疾病控制率達54%［34］。以上研究中，西妥昔單抗再挑戰治療安全性良好。同樣值得關注的是Liu等［35］的一項回顧性研究，初始KRAS野生型患者在西妥昔單抗治療中斷后（中位時間為4.57個月）接受西妥昔單抗或西妥昔單抗加厄洛替尼治療，其中初始西妥昔單抗治療有效的患者中位PFS接近5個月，優于初始西妥昔單抗治療無效的患者。Liu等觀察到西妥昔單抗再挑戰治療的有效率與西妥昔單抗治療間隔時間呈正相關。Liu等的回顧性研究和Santini等的前瞻性研究（CRICKET研究除外）的局限性在于其未在治療前及治療過程中進行全RAS基因突變檢測。

Cremolini等［36］的一項Ⅱ期臨床研究入組了28例KRAS和BRAF野生型mCRC患者，一線接受西妥昔單抗聯合伊立替康方案治療，最初治療有效，后出現疾病進展，二線化療失敗后三線再次使用西妥昔單抗聯合伊立替康治療，并通過數字化PCR重新檢測ctDNA發現，12例患者出現KRAS突變，KRAS野生型患者相比KRAS突變型患者PFS明顯提高，分別為4.0和1.9個月。所以重新檢測RAS基因野生型的患者可能對西妥昔單抗再挑戰治療的獲益更大。

多個病例報告也證實了西妥昔單抗再挑戰治療的臨床療效［37-39］。Siravegna等［5］報告了1例mCRC患者初始使用西妥昔單抗聯合伊立替康化療6個月疾病穩定，疾病進展后予XELOX方案化療，3個月后疾病再次進展，然后重新使用西妥昔單抗聯合伊立替康治療方案，疾病獲得部分緩解。Ma等［37］報告了1例女性患者，疾病進展后接受三線治療但沒有出現RAS突變，西妥昔單抗的再挑戰治療使肺、肝轉移灶明顯縮小，癌胚抗原水平明顯降低。

總體而言，在某些先前治療方案進展的患者中，西妥昔單抗再挑戰治療可能得到較好的ORR和PFS，部分患者中位PFS達到5～6個月。這表明至少在部分患者中西妥昔單抗的敏感性可以重新恢復，這部分再挑戰治療的優勢人群可能為西妥昔單抗初始治療有效、西妥昔單抗治療間隔時間較長或重新檢測RAS基因野生型的患者。

但上述西妥昔單抗再挑戰的研究大多為回顧性研究，部分Ⅱ期前瞻性研究樣本量偏少，且未證實患者OS得到延長，不足以推動臨床決策。未來需要更多大規模隨機對照臨床試驗加以證實，關鍵是如何準確地篩選可能獲益的優勢人群。意大利的NCT02296203、日本的UMIN000016439以及以色列的一項類似研究將有助于確定這種治療策略的可行性和適應證。正在進行的Ⅲ期FIRE-4試驗計劃納入550例RAS野生型mCRC患者，這些患者將接受一線西妥昔單抗治療和三線西妥昔單抗再治療，特別值得一提的是，該試驗將采用非侵入性RAS突變檢測，因此可望證實動態檢測RAS突變，有助于選擇適合西妥昔單抗治療間斷后再挑戰治療的優勢人群。

5 結論

對于RAS野生型mCRC，尤其是左半結腸癌，西妥昔單抗聯合化療是一線治療的標準方案。本文回顧性分析了西妥昔單抗維持、跨線及后續再挑戰治療的相關文獻。該藥在一線治療后維持治療的地位爭議較大，目前缺乏Ⅲ期前瞻性臨床研究，長期持續使用西妥昔單抗導致的耐藥性問題不容忽視。一線治療進展后跨線治療方面的研究有限，仍需進一步驗證。而該藥在一線含西妥昔單抗方案治療后三線再挑戰治療中表現出較好的臨床療效，相比長期持續使用西妥昔單抗（比如維持治療），再挑戰治療策略可能避免因藥物選擇出現的腫瘤細胞突變及耐藥。研究者認識到西妥昔單抗初始治療有效、再次治療間隔時間較長或動態檢測RAS基因野生型的患者可能為后續治療的優勢人群，建立精準的優勢人群篩選模型是未來的研究方向之一。雖然這一治療策略目前未被視為常規手段，但隨著新證據的出現和治療優勢人群篩選更加精準化，該策略可為合適的晚期患者爭取更多治療機會，并優化治療策略和延長治療的連續性，帶來更多的生存獲益。