術后持續泵注瑞芬太尼對小切口甲狀腺全麻術后嗆咳的影響

陳晏 阮加萍 錢正娟 楊磊 王蘭蘭（通訊作者）

（江蘇省中西醫結合醫院麻醉科 江蘇 南京 210028）

在全麻蘇醒期，嗆咳會產生高濃度飛沫和氣溶膠，存在職業暴露風險，在疫情期間必須引起高度重視，減少嗆咳反應的發生可以很好的保護醫患，避免疫情的擴散，嚴重的嗆咳同時也會導致劇烈的血流動力學的波動，對患者尤其是有心腦血管疾病的患者危害極大[1]。有研究認為術后持續輸注小劑量瑞芬太尼可以減少蘇醒期嗆咳的發生[2，3]，但是有效抑制術后嗆咳反應的瑞芬太尼劑量仍不明確，本研究選擇手術切口小，切口大小約3cm，疼痛刺激小，手術時間短的單純甲狀腺腺葉切除術，全麻期間只用瑞芬太尼一種鎮痛藥，旨在觀察術后泵注瑞芬太尼對全麻術后拔管期嗆咳的影響。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年10 月至今ASA I ～Ⅱ級全麻下行甲狀腺手術患者40 例，年齡18 ～60 歲，體重45 ～80kg；術前均無心血管疾病，心電圖、肝腎功能及電解質在正常范圍，近期未服用阿片類藥物及鎮咳藥且無藥物濫用史，無精神、神經病史，無慢性咳嗽，哮喘，困難氣道，慢性阻塞性肺疾病。將研究者隨機分為兩組，分別為實驗組和對照組，每組20 例，兩組患者年齡、身高、體重、男女比例等一般資料差異無統計學意義。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈，橈動脈穿刺置管監測動脈血壓，待患者平穩后記錄術前基礎血壓和心率，兩組病例誘導方法相同，靜脈注射咪唑安定0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼1ug/kg、順式阿曲庫銨2mg/kg，經口明視插管，術中靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，根據血壓、心率等調節劑量，縫皮時對照組停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，實驗組停止泵注丙泊酚，瑞芬太尼以0.2ug/kg/min 持續泵注至拔管，術畢喚醒患者，兩組拔管后均給予布托啡諾0.2mg/kg 靜脈滴注。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者睜眼時間、拔管時間、拔管時患者是否有嗆咳、拔管后是否有呼吸抑制，基礎血壓（T1）、拔管時（T2）、拔管后1min（T3）、拔管后5min（T4）的平均血壓（MAP）、心率（HR），切口疼痛評分（視覺模擬評分法VAS）。嗆咳反應評定標準[4]：患者并未發生咳嗽情況，則表示為0 級咳嗽；患者發生輕度咳嗽，但只1 次不存在肢體不受控制情況，則表示為1 級咳嗽；患者發生中度咳嗽，次數多于1 次，但持續時間在5s 之內，有肢體不受控制情況存在，但對拔管不會產生影響，則表示為2級咳嗽；患者咳嗽持續時間多于5s，并且存在肢體不受運動、頭部抬起，或者出現下頜僵硬長時間屏氣情況，則表示為3 級咳嗽，以2 級咳嗽與3 級咳嗽表示為嗆咳反應。采用視覺模擬評分法（VAS）對鎮痛情況進行評分：無痛評為0 分，鎮痛良好評為l～2 分，鎮痛效果基本滿意評為3 ～4 分，鎮痛差評為5 分[5]。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 拔管時嗆咳發生率實驗組明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者拔管時嗆咳率[n（%）]

2.2 切口疼痛發生率無明顯差異（P＞O.05），見表2。兩組患者術后均呼之睜眼，完全清醒，對正常呼名的應答反應正常，且無呼吸抑制。

表2 兩組患者術后切口疼痛VAS 評分比較（±s）

表2 兩組患者術后切口疼痛VAS 評分比較（±s）

注：兩組比較，P ＞0.05。

組別 例數 VAS 評分實驗組 20 1.55±0.14對照組 20 1.70±1.47

2.3 MAP 及心率：與術前基礎血壓及心率相比，對照組拔管時（T2），拔管后1min（T3）、拔管后5min（T4）明顯增高，與拔管前（T1）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；與術前基礎血壓及心率（T1）相比，實驗組拔管時（T2）、拔管后1min（T3）、拔管后5min（T4）與拔管前（T1）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3，表4。

表3 兩組圍拔管期MAP 比較（±s）

表3 兩組圍拔管期MAP 比較（±s）

組別 例數 T1 T2 T3 T4實驗組 20 92.2±2.0 96.5±1.7 94.9±1.5 93.1±1.3對照組 20 88.6±1.9 111.7±1.3* 105.3±1.0 95.2±1.4

注：實驗組T2、T3、T4 與T1 比較，P＞0.05；對照組T2、T3、T4 與T1 比較，P＜0.05。實驗組與對照組T1、T2、T3、T4 時間段比較，P＜0.05。

表4 兩組圍拔管期HR 比較（±s）

表4 兩組圍拔管期HR 比較（±s）

組別 例數 T1 T2 T3 T4實驗組 20 71.4±2.2 77.6±2.5 75.9±2.0 74.9±1.8對照組 20 69.5±2.3 90.7±1.5 84.3±1.3 78.1±1.1

注：實驗組T2、T3、T4 與T1 比較，P＞0.05；對照組T2、T3、T4 與T1 比較，P＜0.05。實驗組與對照組T1、T2、T3、T4 時間段比較，P＜0.05。。

3.討論

在全麻蘇醒期，嚴重的嗆咳反應會導致一系列不良并發癥，比如高血壓等心腦血管事件，在新型冠狀病毒疫情期間，嗆咳產生大量的氣溶膠會使醫務人員感染。研究表明[6]，腦干中的μ 和κ 受體參與嗆咳反射的調控，阿片類藥物能通過μ 和κ受體起到中樞性鎮咳作用，阿片類藥物預防嗆咳的機制可能為作用于腦干的阿片受體。與其他的阿片類藥物相比較，瑞芬太尼作為一種超短效阿片類藥物，具有其獨特的藥理學特性，半衰期短，不經肝腎代謝，無蓄積，代謝產物無生物活性，能有效改善患者對氣管導管的耐受性，預防嚴重的嗆咳反應，并且維持血流動力學穩定。Mahoori[7]等研究發現，術后給予瑞芬太尼0.2ug/kg 單次注射，可以維持較穩定的血流動力學，但沒有降低嗆咳發生率，可能因為瑞芬太尼作用時間較短，不能維持調控嗆咳反射作用所需的血藥濃度。故本實驗選擇術后給予瑞芬太尼0.2ug/kg/min 恒速泵注，不僅能維持穩定的血流動力學，而且能有效預防術后拔管的嗆咳反應。以往的研究[8]發現術后持續泵注瑞芬太尼會出現嗜睡，呼吸抑制，脈氧下降，這可能是同時使用了其他阿片類的藥物，產生了協同作用，本實驗選擇時間短，切口小，創傷小的手術，術中只使用瑞芬太尼一種鎮痛藥物，術后持續泵注至拔管，患者能完全清醒，配合拔管，且拔管后無嗜睡，無呼吸抑制。綜上所述，在全麻蘇醒期持續泵注瑞芬太尼是一種比較安全的方法，可對嗆咳反應有效抑制，使患者在麻醉蘇醒期更加安全。但是在其他大手術，單純運用瑞芬太尼不能有效的抑制術后的疼痛，需加用其他鎮痛藥物，術后持續泵注瑞芬太尼的劑量有待進一步探索。