神 經 源 性 J 波 1 例

姚雪峰

患者女性，43 歲，因“頭暈不適半年余，加重半小時”來診，至我院急診時已意識模糊，呼吸不規律，測血壓80/50mmHg，心率62 次/min，律齊。否認外傷史，否認高血壓、糖尿病等基礎疾病史。急查心電圖（圖1）示：竇性心律，長Ⅱ見P 波規律出現，QRS 波群有脫落；PtfV1＜-0.04mm·s；J 波明顯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5～V6正向，aVR 負向，振幅達0.15～1.2mV，時間達120ms）；V1～V5ST 段上斜型壓低，多導聯T 波低平；QT 時間在V1約500ms。

圖1 患者的心電圖（箭頭所示為J 波）

患者呼吸、心跳均不穩定，立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸；異丙腎上腺素、多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物治療并轉入ICU。復查心電圖（圖2）示：各導聯P 波消失，代之以大小不等、形態各異的f 波，RR 間期不等，偶見寬大畸形QRS 波群，后無類代償間期；J 波；多導聯ST-T 改變。

患者生命體征平穩后急查頭顱CT，提示左側額頂葉占位伴出血，中線右側移位。腦外科會診考慮星形細胞瘤破裂出血。次日心電圖（圖3）示：竇性心律；多導聯J 點抬高或小J 波；QTc 時間492ms?；颊卟∏槲Ｖ?，一直處于深昏迷狀態，雙側瞳孔散大，維持呼吸機等積極治療3d 后病情無好轉，家屬要求自動出院，在院期間未再發生心律失常。

討論 本例患者為中年女性，平素體健，急診入院診斷為腦腫瘤卒中，預后極差。入院后心電圖診斷圖1 為竇性節律，二度Ⅱ型房室傳導阻滯，神經源性J 波，ST-T 改變，QT 時間延長。圖2 為快速心房顫動偶伴差異傳導，J 波，ST-T 改變。初看此圖易認為是預激合并心房顫動，但ⅠQRS 波群無增寬，可見J 波仍然存在但較前減小。胸導聯由于ST 段明顯壓低，T 波在心室率快時與下一心搏的R 波重疊易誤認為是δ 波。部分導聯初見似室性心動過速圖形，但仔細讀圖發現起始部窄，類本位曲折時間短，Ⅰ更明確為心房顫動。圖3 恢復竇性心律，J 波明顯減小，QTc時間延長。綜上可見短期內心電圖明顯異常且變化快。腦血管疾病引起的心血管異常尤其心電圖異常在臨床上常見，稱之為“腦心綜合征”，主要表現為ST 段改變，各種心律失常以及J 波改變[1]，本例患者符合此診斷。

圖2 患者復查的心電圖（箭頭所示為J 波）

圖3 患者次日的心電圖

J 波的研究歷史久遠，1938 年Tomashewski 在一個意外凍傷的患者心電圖中發現J 波，稱為低溫性J 波；之后Osborn、Emslie-Smith、West 等先后對上腺素或間羥胺后J 波能降低或消失；（3）此類患者常伴有自主神經異常的其他表現；（4）J 點或J 波樣改變可在活動（刺激交感神經）后消失[2]。神經源性J波的出現與病情嚴重程度相關，J 波與惡性心律失常相關，多數因2 相折返出現快速室性心律失常，本例患者出現一過性房室傳導阻滯則比較少見，亦提示短期內自主神經功能嚴重失衡，臨床上需關注重視。