1例胃神經內分泌癌患者的臨床分析并文獻復習

陳海軍，孫梓程，劉 巖，王 琪，尹中波

（南通市第六人民醫院1.普外科；2.病理科，江蘇 南通 226000）

神經內分泌腫瘤（NETs）包括非功能性和功能性神經內分泌腫瘤，功能性腫瘤的特征在于胃泌素或胰島素分泌過多。常發生于胰腺，主要是胰島素瘤，胃泌素瘤[1]。胃神經內分泌腫瘤（G-NETs）主要是非功能性的，主要表現為非特異性胃腸道癥狀或局部占位癥狀。臨床癥狀出現較晚，一些功能性腫瘤可分泌生長抑素和血清素等活性物質，引起相應的臨床癥狀[2]。胃神經內分泌腫瘤（G-NET）根據分化程度分為Ⅰ～Ⅳ型，Ⅰ～Ⅲ型相對分化良好。神經內分泌癌（G-NEC）是一種相對較差的Ⅳ型分化。有流行病學調查顯示，歐美等國在過去30年間 NETs的發病率升高明顯[3-4]，因此，該病已引起越來越多的關注和重視。國內G-NET診斷率低，病理分類不準確，診斷和治療缺乏實驗室檢查。對該病的關注和理解程度遠低于胃腺癌，臨床誤診率較高。

1 病史資料

患者男64歲因“上腹痛一月”于2019年1月28日入我院進行胃腸病學檢查。入院時查體：一般狀態可以，淺表淋巴不腫。腹部柔軟，劍突下輕度壓痛，肋緣下未觸及肝臟和脾臟，腸鳴音正常，移動性濁音為陰性。2019年11月30日在門診接受了胃鏡和病理檢查：慢性胃炎，胃潰瘍，十二指腸息肉。病理回報：（胃竇大彎，胃竇幽門前）：慢性淺表性炎癥，局部腺體腸化；胃角：輕度慢性炎；賁門：慢性活動炎癥伴腺體水腫（2019-1-30）。否認“糖尿病、高血壓”史，既往有胃潰瘍病史多年，未系統治療，有煙酒嗜好，每日吸煙約20支，每日約酒精度45°白酒三兩?；颊呷朐汉蠼浄e極PPI治療兩周后復查胃鏡結果提示：胃角中央見深凹白苔潰瘍1.0×1.5 cm，邊緣斷崖式，愈合情況欠佳，十二指腸降段息肉內鏡下圈套切除。胃鏡活檢病理回報：（十二指腸球降部）增生性息肉；（胃角）惡性腫瘤，不除外如類癌等神經內分泌腫瘤病變。全腹部增強CT：1.胃竇部局部胃壁似增厚，肝胃間隙輕度腫大淋巴結。2.十二指腸術后改變。于2019年2月16日轉入我科后限期在行遠端胃癌根治術，術中見胃腫瘤位于胃小彎側幽門上3 cm，約2×2 cm大小，未侵出漿膜，活動度良好，小彎側可觸及一枚腫大淋巴結，大小約1.0 cm，質硬。術后病理回報：小彎側見一潰瘍型腫物，大小約2.0×1.7×0.4cm，切面灰白，質硬，肉眼侵及肌層，胃大彎找及淋巴結6枚，長徑0.2～0.6 cm，胃小彎找及結節13枚，長徑0.3～1.2 cm。病理診斷：胃惡性腫瘤，免疫組化CgA（-），Syn（+），Ki67（+，70%），P53（+，錯義突變）CEA（+），CK（+），CD56（+），CDX-2（+），符合神經內分泌癌，G3級；核分裂約22/10HPF；可見脈管癌栓；癌組織侵及肌層；遠近端未見癌；大網膜（-）；淋巴結可見癌轉移（胃大彎0/6；胃小彎2/13）。隨訪：患者術后在我院腫瘤內科用“多西他賽120 mg d1 Ⅳgtt+替吉奧40 mg bid d1-14 po”方案化療1個周期，無明顯不適，現密切隨訪中。

2 討 論

胃神經內分泌癌是一種源自胃神經內分泌細胞的惡性腫瘤，由于本病缺乏特異性表現，一般表現為惡心、食欲下降、消瘦、腹痛等非特異性癥狀，而消化道外的癥狀如出汗、臉色潮紅、氣管痙攣等癥狀較少發生，多數情況是復查既往慢性胃部疾病而發現本病，臨床發病率較低，主要依賴內鏡檢查及病理活檢明確診斷[5]，但由于胃鏡下表現常無特異性且活組織檢查取材較小，容易造成漏診或誤診。臨床分期可以通過腹部增強CT檢查來提供依據，但難以判定腫瘤病理分型。CgA是比較有價值的血清腫瘤標志物，敏感度和特異度80%左右，超聲胃鏡對于直徑1 cm左右的腫瘤診斷率較高，可以有效評估淋巴結轉移和腫瘤浸潤深度[6，7]。本例患者門診胃鏡下診斷為慢性胃炎，胃潰瘍，采用PPI治療方案后效果不佳，復查胃鏡活檢并行免疫組化證實為胃神經內分泌癌。分析本例患者首次漏診的原因可能由于該病無特異性癥狀，且臨床發病率較低，常規影像學及實驗室檢查對鑒別診斷存在一定困難，在診斷證據不充分的情況下優先考慮胃潰瘍、胃炎等常見病，雖然理論上通過胃鏡病理活檢能確診，但經常會因取材較少或取材不當，無法行免疫組化而造成漏診誤診可能，因此，為減少該病漏誤診率，應加強胃鏡標本的規范，進一步提高陽性診斷率。

研究表明，性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、分化程度等因素與NETs的預后有關[8]。神經內分泌腫瘤的常見免疫組織化學標記包括NSE，Syn，CgA，VMAT-2，CD56，并且與腫瘤分化程度密切相關。在分化較好G-NETs中CgA、VMAT-2表達常陽性，而VMAT-2、CgA表達為陰性，這表明腫瘤分化差，可用于協助腫瘤的分類和分級，并評估預后。細胞增殖活性主要通過核分裂象數目和Ki-67指數來確定，Pape 等研究顯示NETs患者Ki-67指數≥2%與＜2%，預后存在顯著差異[9]，提示NET患者預后與Ki-67密切相關。由于胃神經內分泌癌生物學行為較差，臨床診斷時多屬中晚期，預后差，其原因可能與腫瘤本身的生物學行為有關[10]。本例患者免疫組化Syn（+）、CD56（+）、CgA（-），Ki-67 70%，提示腫瘤分化程度較低，惡性程度較高，預后較差。

胃神經內分泌癌的治療應遵循個體化治療原則，同時，腫瘤的大小和數量，腫瘤侵襲的程度以及脈管瘤栓的存在與否也影響治療選擇的選擇。對局限性腫瘤患者首選手術切除，根據腫瘤侵犯情況和分型，可選擇胃竇切除、根治切除，對于不能手術切除的行減瘤手術也可延長生存期。 隨著消化道內鏡檢查的改進，胃內分泌腫瘤直徑小于1.5 cm，無血管瘤血栓，局限于粘膜下層也有良好效果。但應嚴格掌握適應癥。藥物治療主要包括干擾素（IFN），生長抑素類似物，并且對腫瘤生長具有有限的抑制作用。放射治療只適用于晚期腦轉移或控制骨轉移引起的疼痛癥狀[11，12]。雖然患者在診斷時沒有遠處轉移，但癌腫已侵入肌層，小彎側淋巴結可見轉移，依據AJCC第7版胃神經內分泌腫瘤臨床分期原則為Ⅲb期，術后應給予系統化療，預防癌腫早期復發。

總之，G-NETs是一類復雜疾病，其診斷、治療手段多樣，涉及科室較多，需要輔助及臨床多學科協作，從而提高對本病的認識，重視對本病的早期診斷、早期治療。