陳改花治療卒中后抑郁的學術思想總結*

趙洪昊 郭建赟 趙蘇鑫 史雯霞 尚小花 郭曉燕 陳改花

1 對本病的認識

卒中后抑郁[1]是腦卒中常見并發癥，主要癥狀為心境低落，悲憂善哭，興趣喪失，煩躁失眠，食欲減退等，是一種卒中后常見的情感障礙性疾病。有調查顯示，腦卒中后2～4個月內的抑郁總發生率為32%～58%[2]，近年來此病發病率逐漸升高，引起越來越多的醫學研究人員的重視。

導師認為，卒中后大多數患者有肢體活動不利，語言交流不順暢的后遺癥，多數情況下需要他人陪護，生活質量嚴重下降，患者因而出現心情抑郁及思慮過度的表現。導師認為本病病位主要在肝，涉及心、脾、腎等臟。如《素問·舉痛論》所云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣?！被颊唛L期心情抑郁、思慮過度導致氣結，而肝喜條達惡抑郁，故氣結使得肝氣被郁而失于疏泄，不能條達氣機?！兜は姆āち簟分幸嘀赋觯骸皻庋獩_和，百病不生；有一怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！边@與導師所提出的“氣順弗郁，神清體健”的主張不謀而合?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣也”，肝主疏泄，調理全身氣機，肝氣疏泄失常，全身氣機運行不暢，常常會伴隨各種兼證，或出現種種變證。如肝氣郁久化火，使木旺乘土，患者常出現納差表現。據清代李用粹《證治匯補·痰證》所云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾土所生之痰與肝氣內郁所化之火互結，上擾心神，反過來既加重了患者抑郁表現，又可引發不寐等兼證?！夺t碥》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣?！币嘤醒芯孔C明，中藥湯劑治療郁證以疏肝解郁[3]法療效顯著，安全且不良作用小，皆為導師在治療卒中后抑郁的大量臨床經驗基礎上提出“抑郁常因肝郁，解郁首從肝論治”的主張提供了支持。

2 從辨證分型論治討論學術思想

2.1 氣順肝舒郁火清肝郁化火型卒中后抑郁常見急躁易怒、脅脹胸悶，口干苦，目赤、耳鳴等癥，望診可見舌質紅、苔黃，可見弦數脈象。依《黃帝內經》“木郁達之”之旨，導師在治療肝郁化火型的卒中后抑郁過程中常用柴胡、枳殼、合歡花、玫瑰花、薄荷等疏肝理氣之品，使肝氣得舒，人體氣機上下內外沖和條達，津液不停聚，血液不瘀積，故火無薪不燃，阻斷化火之源恰似釜底抽薪，在根本上解除了郁火。用藥常以梔子、黃芩、龍膽草、牡丹皮等清瀉肝火。選方常用丹梔逍遙散加味、龍膽瀉肝丸加減。

2.2 健脾以榮心，不忘疏肝郁心脾虧虛型的卒中后抑郁患者常有善思慮、心悸、失眠、健忘、納差以及舌質淡，苔薄白，脈細弱等表現?！蹲C治匯補·郁證》有言：“郁病雖多，皆用氣不周流”，導師結合多年臨床經驗對此主張深以為然，此證型在臨床表現上雖然與心、脾關系密切，但根源還在于肝氣郁結。肝氣郁結，木不疏土，脾土運化功能失常，氣血生化乏源，血脈不充，上不榮心，心神因而失養，出現上述表現。唐勇等[4]以“健脾養心，疏肝理氣”為治法，通過研究發現自擬疏肝養心湯能明顯改善患者的神經功能缺損和日常生活能力，證明了疏肝健脾養心法在治療心脾虧虛型卒中后抑郁有顯著療效。導師在臨床治療此證型時經常強調疏肝解郁的重要性，在對我們臨床教學時說：“治療心脾虧虛證時不僅要從心脾論治，還要不能忘記疏肝解郁”。導師常以柴胡疏肝散疏肝解郁加減為主，且合歸脾湯加減以調養心脾。

2.3 肝內亦有癸水，肝郁化火傷腎陰腎陰虧虛型卒中后抑郁患者常見五心煩熱、腰膝酸軟、盜汗、失眠、健忘等表現，如《景岳全書·婦人規·崩淋經漏不止》所言：“五臟之中皆有神氣、皆有肺氣、皆有肝氣、皆有腎氣”“五臟互移，精氣相錯”，五行入于五臟，肝內亦有癸水，木郁化火傷陰，久而子病侮母，涉及于腎，腎陰虧耗，導致卒中后抑郁患者出現上述表現。胡丹等[5]治療卒中后抑郁以補腎填精、疏肝理氣化郁為治法，自擬補腎舒郁湯并進行隨證加減，在治療卒中后抑郁方面療效顯著。導師以“疏肝郁，滋腎陰，益精髓”治法，常用柴胡疏肝散加減，從治肝入手，兼以治腎，辨證加入生地黃、枸杞子等滋腎益精之品，亦得到顯著療效。

2.4 善治痰者，不治痰而治氣痰飲內結型卒中后抑郁患者可見胸部滿悶，脅肋脹滿，頭暈，口黏，舌質淡、舌體胖大、邊有齒痕，舌苔厚膩，脈弦滑等表現。肝與脾為氣機升降之樞紐，肝脾為病影響全身氣機，氣為運行津液之動力，津液不行則為痰飲。導師認為，卒中后患者生活質量嚴重下降，憂思抑郁而致氣結，氣不行津，且患者多為中老年，素體本虛，氣虛亦無力推動津液運行，使痰飲內結，更有肝氣疏泄失職，氣機不暢，發為本病。憂思傷脾且木不疏土，致脾失健運，聚濕生痰，也是此證型病機之一。如《丹溪心法》所云：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！贝俗C型根源在氣結，故疏肝理氣以開郁，使氣機正常行津以化痰，并加入化痰或滌痰之品增治痰之力。導師常以柴胡疏肝散合溫膽湯加減、逍遙散合二陳湯等方治療此證，以清半夏、膽南星等增治痰之力。

2.5 從肝脾論治瘀血內停證瘀血內停型患者可見面色晦暗，口唇青紫、胸悶、心悸、膚色黯淡，舌質暗、有瘀斑瘀點，脈沉澀或結代等癥。導師認為，若肝氣郁結，全身氣機失調，血流失去氣的推動作用如同河流失去勢能，便會運行不暢而瘀停，形成瘀血。另外，肝氣郁滯涉及于脾，加之中老年患者身體機能下降，又脾乃氣血生化之源，脾的運化功能失常，氣生成不足，推動血液運行的動力不夠，久而局部脈道血液停滯而形成瘀血。治療當行氣解郁，活血化瘀，導師常以柴胡疏肝散合通竅活血湯、逍遙散合桃紅四物湯等隨證加減，常用桃仁、紅花、川芎等藥物。

3 驗案2則

3.1 肝郁化火證李某，女，68歲，退休。2019年9月2日初診。主訴：情緒低落，郁郁寡歡反復發作2月?；颊哂?019年5月10日因“突發左側肢體活動不利1 d”入院治療，診斷為：急性腦梗死。經西醫常規治療后病情好轉，但遺留肢體功能障礙，生活不能自理出院。2個月后患者情緒逐漸低落，曾口服黛力新2周，癥狀改善后停藥，1個月后患者情緒低落等癥狀再次出現，口服黛力新效不顯遂前來就診?；颊甙Y見：多愁善感，情緒低落，郁郁寡歡，心神不安，煩躁易怒，口干、口苦，納可，少寐多夢，大便干，5～6日一行，小便黃，舌質紅，苔黃，脈弦數。漢密爾頓抑郁量表(24項)評分為15分。西醫診斷：卒中后抑郁，中醫診斷：郁證。辨證為肝郁化火證。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。選方：丹梔逍遙散加減。處方：牡丹皮12 g，梔子9 g，柴胡12 g，當歸9 g，白芍12 g，茯神9 g，炒白術9 g，郁金12 g，黃連6 g，合歡花10 g，玫瑰花10 g，遠志9 g，柏子仁9 g，知母6 g，甘草6 g，大棗3枚。10劑，每日1劑，水煎400 ml，早晚分服。二診：患者于2019年9月12日復診，情緒低落、郁郁寡歡、多愁善感，心神不寧，煩躁易怒。諸癥較前均有好轉，口干口苦改善，仍少寐多夢，納可，大便3日一行，小便顏色恢復正常，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦數。將上方加炒酸棗仁30 g，夜交藤30 g。續服7劑。三診：患者于2019年9月19日來診，情緒低落，郁郁寡歡，多愁善感，心神不寧，煩躁易怒諸癥明顯好轉，睡眠可，多夢情況改善，納食可，眠可，大便1～2日一行，小便可，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。漢密爾頓抑郁量表(24項)評分結果為11分，較首診降低4分，諸郁癥狀明顯緩解，治療效果顯著。大便已正常，故將上方去黃連、知母、遠志、柏子仁，繼服2周鞏固療效。

按：患者以多愁善感，情緒低落，郁郁寡歡，心神不安，煩躁易怒為主要癥狀，伴有口干、口苦，多夢，大便干，5～6日一行，小便黃等兼癥，舌脈表現為舌質紅，苔黃，脈弦數的特點，不難診斷為郁證，辨證為肝郁化火證?；颊咭蜃渲惺股钭岳砟芰ο陆?，過度憂思悲傷，思則氣結，肝失疏泄，郁久化熱，發為本病，故見多愁善感，情緒低落，郁郁寡歡，心神不安，煩躁易怒等表現。肝郁化火傷津，口失于濡潤，膽氣隨火上泛，致口干、口苦；津傷使腸道失潤，致大便秘結；火熱侵犯膀胱，致小便發黃?；馃嵘蠑_心神，致其多夢。一診導師給予丹梔逍遙散以疏肝解郁降火，隨癥加減變化，方中牡丹皮藥味苦、辛，性微寒，歸心、肝、腎經，可清熱涼血，除心肝血分之熱，梔子味苦寒，歸心、肺、三焦經，清泄三焦火邪，瀉心火而除煩，兩藥合用，以疏泄肝之郁火。柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經，可疏散退熱、疏肝解郁，以條達肝氣，調暢全身氣機；白芍歸肝、脾經，養血斂陰柔肝；當歸歸肝、心、脾經，具有補養肝血，滋養肝陰及潤腸通便之功。柴胡、當歸、白芍三藥合用，可補肝體、助肝用，肝得濡養而和柔，肝氣因而條達得疏，使氣血同調。茯神、遠志、合歡花安神助眠，緩解多夢癥狀。加炒白術健脾益氣，肝脾同調。郁金歸肝、膽、心、肺經，以行氣解郁、疏肝利膽；黃連可入肝、膽經，能瀉肝膽火；玫瑰花歸肝、脾經，可行氣解郁，兩藥更增解郁之功。加柏子仁既能安神助眠，亦可潤腸通便。加知母清熱瀉火、滋陰潤燥，既可除煩又可潤腸通便。大棗、甘草味甘，兼調諸藥。諸藥相合，共奏疏肝理氣瀉火、清心安神之功。二診患者仍多夢，加炒酸棗仁、夜交藤以安神助眠。炒酸棗仁歸肝、膽、心經，以養心補肝、寧心安神；夜交藤，歸心、肝經，補養陰血、寧心安神。三診患者便秘癥狀好轉，其他主癥也明顯好轉，故去黃連、知母、遠志、柏子仁。繼續服用2周鞏固療效。本病例驗證了導師“氣順肝舒郁火清”及“抑郁常因肝郁，解郁首從肝論治”的主張，以丹梔逍遙散疏肝理氣解郁，輔以疏肝泄熱、寧心安神之品，以達到最佳治療效果。

3.2 痰飲內結證王某，女，65歲，2019年11月20日初診。主訴：情緒低落，郁郁寡歡1個月余，加重1周?；颊咭颉巴话l左側肢體無力伴言語不利1 d”于2019年8月收住入院，入院診斷為：急性腦梗死。住院系統治療后左側肢體無力及言語不利好轉出院?；颊?個月前出現情緒低落、郁郁寡歡、喜哭易怒、食欲不振、不愿交流，家人未予重視，近1周患者出現入睡困難、多夢易醒，醒后不易入睡，遂來就診?，F癥見：情緒低落，郁郁寡歡，胸部滿悶，脅肋脹滿，頭暈，口黏、口苦，入睡困難，多夢易醒，時有煩躁易怒，疲倦乏力，脘部脹滿，納差，大便不成形，小便可，舌尖紅，舌質暗，舌體胖大，舌邊有齒痕，舌苔厚膩，脈弦滑。漢密爾頓抑郁量表(24項)評分為16分。診斷為：郁證(痰飲內結證)。治法：疏肝解郁、健脾化痰。選方：柴胡疏肝散合溫膽湯加減。處方：柴胡15 g，白芍 9 g，麩炒枳殼9 g，陳皮12 g，香附12 g，清半夏9 g， 竹茹6 g，膽南星9 g，黨參9 g，炒白術9 g，川芎12 g，大棗5 g，生姜3 g，炙甘草3 g，炒酸棗仁24 g，合歡皮24 g，夜交藤24 g，茯苓9 g，梔子9 g，黃芩6 g。7劑，每日1劑，水煎400 ml，早晚分服。二診：患者于2019年11月28日復診，訴情緒低落、郁郁寡歡、睡眠質量等癥狀較前有所改善，不再煩躁易怒，口不苦，納食尚可，大便依然不成形，小便可，舌尖不紅，舌苔變薄，脈弦滑。上方去竹茹，續服7劑。三診：患者于2019年12月3日復診，患者家屬訴患者情緒低落、郁郁寡歡諸癥明顯好轉，納食可，夜夢明顯減少，大便尚可，小便正常，舌質偏暗，苔薄白，脈細。漢密爾頓抑郁量表(24項)評分結果為11分，較首診降低5分，療效明顯。

按：患者因卒中后肢體障礙，生活質量下降而出現悲憂過度，導致氣機不利，肝喜條達而惡抑郁，肝失疏泄，誘發本病，出現情緒低落、郁郁寡歡等癥；肝氣郁結橫逆犯脾，脾失于運化，肝與脾為氣機升降之樞紐，肝脾為病致全身氣機不暢，行津能力減弱，且患者為中老年人，素體本虛，氣虛無力行津，津液不行則聚為痰，故見脘部脹滿、納差、大便不成形等癥，痰濁上蒙清竅，癥見眠差、多夢易醒、醒后不易入睡、煩躁易怒等癥；脾主肌肉，脾虛輸布水谷精微失常，故見疲倦乏力。舌質暗為瘀血之象。舌尖紅為心火旺。舌體胖大，舌邊有齒痕，舌苔厚膩，脈弦滑，均為痰飲內結之象。初診予以柴胡疏肝散合溫膽湯加味以疏肝解郁、健脾化痰。方中柴胡歸肝、膽經，理氣解郁，條達氣機；枳殼理氣寬中、行氣消脹。柴胡、枳殼升降相因，增強全身氣機調暢。香附以行氣疏肝解郁，理氣寬中。白芍歸肝、脾經，以養血柔肝；陳皮味辛、苦，性溫，歸脾、肺經，用以理氣健脾、燥濕化痰；清半夏味辛，性溫，以燥濕化痰消痞；膽南星性涼，味苦、微辛，歸肺、肝、脾經，以助化痰之力。竹茹清熱化痰除煩；炒酸棗仁歸肝、膽、心經，以養心補肝、寧心安神；夜交藤，補養陰血、寧心安神；合歡皮以疏肝解郁、悅心安神。加黃芩、梔子增強瀉火除煩之力，兼以除濕?；颊咦渲泻笳龤馍刑?，加黨參、炒白術、茯苓、炙甘草四君子以健脾益氣，扶助正氣，有“正氣存內，邪不可干”之義；大棗、生姜調和營衛，并調和諸藥。以上諸藥相合，共奏疏肝解郁、清熱化痰之功。二診患者癥狀明顯減輕，煩躁癥狀明顯改善，故去竹茹、梔子、黃芩，繼服7劑。三診，患者情緒低落、郁郁寡歡諸癥明顯好轉，繼服7劑?；颊?日后復診，癥狀明顯好轉。此病案中患者主要由憂思過度致肝郁氣滯，橫逆犯脾，土壅木郁，肝脾為氣機升降樞紐，調節全身氣機功能失常，聚濕生痰，引發本病，故疏肝理氣以開郁，使氣行痰消，并加入化痰之品增治痰之力。印證了導師“善治痰者，不治痰而治氣”的主張。

4 結語

如《丹溪手鏡》中所說：“治病先調氣，久病要開郁。諸病尋痰火，痰火生異證……”，導師認為卒中后抑郁為本虛標實之病，患者思慮過度導致氣結，且卒中后抑郁患者多為中老年人，臟腑功能下降，正氣不足，易使肝氣被郁而失于疏泄，又肝木郁而乘脾土致使脾病，肝脾為氣機升降之樞紐，氣機不暢使氣郁之病更甚，氣郁日久化火，故以疏肝行氣之法使得“氣順肝舒郁火清”。然而氣為運行津液之動力，氣病則無力推動津液運行，津液病而聚為痰飲，若與郁火互結則化為痰火產生各種兼癥，但究其病理因素之根源還在于氣，故“善治痰者，不治痰而治氣”。因患者多為中老年人，人年過四十，腎氣始衰，然五行入于五臟，癸水亦藏于肝木之中，肝木病，肝氣郁而化火，久之涉及腎，傷及腎陰，故應當注意“肝內亦有癸水，肝郁化火傷腎陰”，以“疏肝郁，滋腎陰，益精髓”之法治之。肝氣郁而橫逆犯脾，脾主運化功能失常，氣血生化乏源，血不榮心，導致患者出現抑郁之癥，追根溯源，責之于肝氣郁結，故“健脾以榮心，不忘疏肝郁”。

總而言之，導師主張從肝論治卒中后抑郁，認為肝氣郁結為導致本病各種證型的關鍵所在，以“疏肝理氣解郁”為治療原則，善以柴胡疏肝散為引領方隨癥加減，百變不離其宗，以期“肝氣舒，郁自除”，大量的臨床實踐也證實了這一點。