原發性與復發性翼狀胬肉的臨床指標及實驗室指標差異

沈韻之，許 咪，孫 松

0引言

翼狀胬肉是一種侵襲性向心生長，伴有炎癥和新生血管形成的人眼表結膜疾病。復發性翼狀胬肉患者的胬肉組織常見充血肥厚，其術后復發率高于原發性翼狀胬肉術后復發率，是影響臨床治療的主要問題之一。為此，本文對原發性翼狀胬肉和復發性翼狀胬肉的臨床表現、組織病理學、實驗室研究差異進行綜述，為翼狀胬肉的復發機制研究提供有益資料。

1臨床指標

1.1外觀與形態翼狀胬肉由頭部、頸部、體部組成，頭部可侵及角膜上皮下及淺層基質。Soliman等[1]應用OCT觀察發現，復發性翼狀胬肉的頭部中央尖端更發達，在角膜上皮下爬行程度甚于原發性翼狀胬肉。部分翼狀胬肉頭部末端可觀察到一個或數個由微粒堆積成的灰白色小泡狀小島侵入角膜淺層，稱為Fuchs小島。Ip等[2]應用活體共聚焦顯微鏡觀察發現，在瞼裂斑、原發性翼狀胬肉、復發性翼狀胬肉和宏觀上正常的鼻側或顳側邊緣區角膜均發現了Fuchs小島，其中15只原發性翼狀胬肉眼中有13只(86.7%)出現，7只復發性翼狀胬肉眼中有7只(100%)出現。Ooi等[3]應用紫外熒光系統觀察發現，翼狀胬肉眼可能顯示4種熒光模式：(1)翼狀胬肉頭部前緣熒光；(2)角膜緣熒光；(3)翼狀胬肉頭部前緣和角膜緣同時出現熒光；(4)無熒光。所有僅顯示胬肉頭部前緣熒光的病例均為原發性翼狀胬肉。Ozgurhan等[4]對40例胬肉術后患者隨訪1wk，1、3mo發現，原發性或復發性翼狀胬肉切除術后，結膜厚度均在術后1wk達到最大，后持續下降達術后3mo。術后1mo隨訪時，復發性翼狀胬肉的移植片的平均厚度顯著大于原發性翼狀胬肉，其余時段則無明顯差異。

1.2淚膜多項研究表明翼狀胬肉與淚膜功能異常相關[5]。Tan等[6]研究發現，原發性翼狀胬肉術后復發的患者的干眼癥患病率(75%)高于術后未復發的患者(55%)，但無統計學意義。原發性翼狀胬肉術后復發眼的Schirmer試驗值明顯低于未復發眼。原發性翼狀胬肉術后復發眼行第二次切除術后，隨訪期間未復發患者的Schirmer試驗值較術前改善。

1.3淋巴管新生淋巴管被認為可能參與了翼狀胬肉發生和發展的免疫病理過程，Ling等[7]研究表明，原發性翼狀胬肉與復發性翼狀胬肉的淋巴血管管腔直徑(LVL)無顯著差異，但復發性翼狀胬肉的淋巴血管面積(LVA)和淋巴微血管密度(LMD)明顯高于原發性翼狀胬肉，且復發性翼狀胬肉中LVL、LVA、LMD的參數升高與血管內皮生長因子C(VEGFC)的mRNA表達水平升高顯著相關，LMD參數升高與血管內皮生長因子A(VEGFA)的mRNA表達水平升高顯著相關。Liu等[8]研究發現，與正常結膜組織相比，原發性翼狀胬肉標本中淋巴管數量中度增多，復發性翼狀胬肉標本中淋巴管數量顯著增多，且LMD和LVA與翼狀胬肉的寬度和面積相關，LVA與翼狀胬肉的范圍相關。

2組織病理學

Nuhoglu等[9]對90例原發性翼狀胬肉眼與11例復發性翼狀胬肉眼的病理標本進行比較，發現兩組間炎癥強度、血管化程度、纖維蛋白樣改變無顯著差異。原發性翼狀胬肉術后復發組和無復發患者的炎癥強度、血管化程度和纖維蛋白樣改變亦無顯著差異。陳祎祎等[10]觀察62例原發性翼狀胬肉眼與25例復發性翼狀胬肉眼的病理標本發現，原發性翼狀胬肉基質層有增生和變性兩種改變，淺層基質多表現為增生，深層多表現為變性，而復發性翼狀胬肉基質層以增生為主。

3實驗室指標

3.1 DNA氧化損傷及突變標記物目前主流認為紫外線是翼狀胬肉的最主要誘因，紫外線暴露可引起氧自由基形成，對細胞造成氧化應激損傷，導致基因突變[11]。Kormanovski等[12]研究顯示，與健康對照組相比，原發性翼狀胬肉組一氧化氮水平和總抗氧化能力增加，非酶抗氧化活性增加，而復發性翼狀胬肉組的抗氧化狀態和抗氧化酶水平較對照組顯著降低。對照組與復發性翼狀胬肉組的大部分測量參數均呈高度正相關，但對照組與原發性翼狀胬肉組的測量參數無明顯相關。Kamis等[13]研究發現復發性翼狀胬肉組的17號染色體非整倍體的發生率顯著高于原發性翼狀胬肉組。胸腺嘧啶二聚體是由紫外線照射引起DNA上相鄰胸腺嘧啶化學交聯而形成的一種突變，Cimpean等[14]研究發現，翼狀胬肉上皮成分中檢測到的胸腺嘧啶二聚體密度和強度均較高。原發性翼狀胬肉的增生上皮全層均發現表達胸腺嘧啶二聚體的細胞，而復發性翼狀胬肉僅在上皮下纖維血管層成分和上皮基底層中發現表達二聚體的散在細胞。Chen等[15]研究發現復發性翼狀胬肉上緣表達波形蛋白的上皮樣細胞距翼緣的距離明顯大于原發性翼狀胬肉患者。

3.2細胞周期調節因子細胞周期在翼狀胬肉的形成和生長中起著重要作用。梁坤[16]研究發現，復發性翼狀胬肉組織中增殖細胞核抗原(PCNA)的陽性率及Ki-67的陽性細胞數較原發性翼狀胬肉組織均明顯增高，復發性翼狀胬肉組織中新生血管數量明顯高于原發性翼狀胬肉，且新生血管的數量與Ki-67陽性細胞數具有一定相關性。Ramalho等[17]研究顯示，原發性翼狀胬肉組和復發性翼狀胬肉組p16表達均增加，原發性翼狀胬肉組僅在細胞質發現染色，復發性翼狀胬肉組在細胞質或核發現染色。p63染色的大部分細胞在正常結膜細胞中位于基底層，在原發性翼狀胬肉中位于上皮的2/3下方，在復發性翼狀胬肉中位于上皮全層。S100A7蛋白是一個具有基因表達、細胞增殖等功能的蛋白家族，Zhang等[18]研究發現，復發性翼狀胬肉標本中S100A7蛋白表達較原發性翼狀胬肉和眼外傷組織標本顯著上調。包含氧化還原酶的WW域抗原(wwox)是一個具有調節細胞凋亡功能的抑癌基因，Huang等[19]研究發現，在翼狀胬肉標本的頭部和體部中，wwox的表達明顯高于對照組，且復發性翼狀胬肉的wwox表達高于原發性翼狀胬肉。Xu等[20]研究表明，翼狀胬肉組的importin-13(ipo13)活性和角蛋白17(k17)表達較正常對照組顯著增加，復發性翼狀胬肉中ipo13和k17的表達高于原發性翼狀胬肉。

3.3炎癥介質在紫外線暴露后，結膜組織中的誘導趨化因子、細胞因子和生長因子等均會導致炎癥細胞和炎癥介質產生，參與胬肉的形成與發展[11]。鐘森全[21]研究發現，復發翼狀標本中白介素8及骨膜蛋白的表達均高于原發性翼狀胬肉。Din?等[22]研究表明，前列腺素E2受體亞型EP2和EP3在原發性翼狀胬肉標本上皮的表達較正常結膜上皮顯著降低，而復發性翼狀胬肉標本的上皮和基質中ep2和ep3的表達與正常結膜組織相似。Adiguzel等[23]研究發現，環氧合酶-2(COX-2)在原發性翼狀胬肉和復發性翼狀胬肉標本中均表達，且復發性翼狀胬肉中COX-2的表達高于正常結膜和原發性翼狀胬肉。Baser等[24]研究發現，COX-2染色在原發性翼狀胬肉樣本中主要出現在上皮，在復發性翼狀胬肉樣本中主要出現在基質，復發性翼狀胬肉組的趨化因子受體CXCR4表達高于原發性翼狀胬肉組。

3.4免疫因子免疫機制可能促進翼狀胬肉的發展。Assimakopoulou等[25]研究發現，大麻素受體1型(CB1)和2型(CB2)在原發性翼狀胬肉中的表達較復發性翼狀胬肉顯著增高。原發性翼狀胬肉組中CB1表達與CB2表達水平顯著相關，復發性翼狀胬肉組中CB1表達與CB2表達水平無顯著相關。Xue等[26]研究表明，原發性和復發性翼狀胬肉標本頭部的上皮細胞中，多數正常結膜上皮的基底層和副基底層中都存在腎素-2及其受體-EPHB4染色。

3.5生長因子生長因子可作用于翼狀胬肉的發育。Detorakis等[27]研究表明，與結膜標本相比，翼狀胬肉中VEGFA、VEGFC和堿性成纖維細胞生長因子2(FGF2)的mRNA水平顯著升高。與原發性翼狀胬肉相比，復發性翼狀胬肉中VEGFA、VEGFC和FGF2的mRNA水平顯著升高。Khalfaoui等[28]研究發現p53和VEGF在活躍的原發性翼狀胬肉和復發性翼狀胬肉有不同的表達模式，原發性翼狀胬肉中p53和VEGF表達與年齡和性別相關，而在復發性翼狀胬肉中p53的免疫反應均為弱到中度，VEGF的免疫反應均為強到很強反應，與年齡和性別無關。Wang等[29]研究發現過氧化還原蛋白2(PRDX2)血管內皮生長因子受體2(VEGFR2)和在復發性翼狀胬肉中的表達均高于原發性翼狀胬肉。Kria等[30]研究顯示，復發性翼狀胬肉成纖維細胞中堿性成纖維細胞生長因子(B-FGF)的免疫反應強于原發性翼狀胬肉，而原發性翼狀胬肉成纖維細胞中血小板衍生生長因子(PDGF)免疫標記強于復發性翼狀胬肉。

3.6血管生成刺激因素炎癥可誘導血管生成途徑，導致新生血管形成，促進翼狀胬肉的發育和生長。Tan等[31]應用流式細胞術研究發現，復發性翼狀胬肉纖維血管組織的平均增殖指數明顯高于原發性翼狀胬肉，提示復發性翼狀胬肉組織中細胞增殖水平較原發性翼狀胬肉顯著升高。Semaphorin 7a是一種與神經修復、免疫功能、細胞遷移等多領域相關的錨鏈蛋白，Han等[32]研究發現，翼狀胬肉組織中Semaphorin 7a的表達顯著高于正常結膜組織，且復發性翼狀胬肉組織中其表達高于原發性翼狀胬肉組織，干擾Semaphorin 7a的功能可顯著影響β1整合素、VEGFA和血管生成素R(VEGFR)的表達。

3.7細胞外基質調節因子基質金屬蛋白酶(MMP)是細胞外基質重塑的重要分子，紫外線和炎癥介質可增加基質金屬蛋白酶的表達[11]。An等[33]應用ELISA法研究發現，原發性翼狀胬肉成纖維細胞分泌的MMP-1蛋白水平高于復發性翼狀胬肉，而復發性翼狀胬肉成纖維細胞分泌的MMP-3蛋白水平低于原發性翼狀胬肉和正常結膜成纖維細胞，推測原發性翼狀胬肉和復發性翼狀胬肉可能存在不同的病理機制。Schellini等[34]研究顯示,MMP-9的表達在正常結膜、原發性翼狀胬肉和復發性翼狀胬肉中的表達無差異。

3.8藥物反應Park等[35]將培養的成纖維細胞分別暴露于2.0、5.0、7.5、15.0mg/mL濃度的貝伐單抗，發現貝伐單抗對原發性翼狀胬肉成纖維細胞中MMP-1水平的抑制作用明顯高于復發性翼狀胬肉，且貝伐單抗濃度為5.0mg/mL時只有原發性翼狀胬肉成纖維細胞的密度降低。Viveiros等[36]研究發現，與未暴露的培養物相比，暴露于環孢菌素的原發性翼狀胬肉和復發性翼狀胬肉成纖維細胞增殖均顯著降低，而原發性和復發性翼狀胬肉的細胞增殖無顯著差異。Lee等[37]研究發現，在復發性翼狀胬肉中絲裂霉素C(MMC)對成纖維細胞增殖和層粘連蛋白合成的抑制作用明顯高于原發性翼狀胬肉。Malik等[38]對翼狀胬肉患眼進行5-氟尿嘧啶注射治療并隨訪，發現原發性和復發性翼狀胬肉眼的臨床癥狀評級經治療后均明顯下降，而角膜散光度數無明顯改變。

3.9病毒有研究認為病毒可促進組織增殖或誘導DNA突變，從而促進胬肉發生，病毒分布或與地區相關[39]。Hamed-Azzam等[40]在以色列地區抽取100例翼狀胬肉標本，均未檢測到人乳頭瘤病毒(hpv)。Chong等[41]在馬來半島地區抽取45份DNA翼狀胬肉樣本，其中29份(64.4%)的hpvDNA呈陽性，已知的4份復發性翼狀胬肉樣本均為hpv陽性。Hsiao等[42]在臺灣地區抽取65份翼狀胬肉標本，其中有2份攜帶18型hpv，健康對照組中未檢測出hpv，原發性翼狀胬肉和復發性翼狀胬肉中的hpv存在未發現顯著差異。Otlu等[43]抽取30例原發性翼狀胬肉患者，其中有3例(10%)檢測到愛潑斯坦巴爾病毒(EBV)，而復發性翼狀胬肉和對照組患者中無1例檢測到EBV，且翼狀胬肉和對照組患者中均未發現hpv。

3.10 miRNAmiRNA在各種健康和疾病中參與了包括纖維化過程在內的基因表達的調節，近年在翼狀胬肉的發生發展中受到關注。有研究[44-47]發現miRNA-143a-3p、miRNA-181a-2-3p、miRNA-377-5p和miRNA-411a-5p、miRNA-21等在翼狀胬肉成纖維細胞中表達較正常成纖維細胞上調，miRNA-215等在翼狀胬肉細胞中表達較正常成纖維細胞下調，He等[44]亦報告了301個基因產生上調或下調，但鮮有關于原發性與復發性翼狀胬肉差異性的報告。Chien等[48]研究表明，隨著翼狀胬肉嚴重程度的增加，miRNA-145水平降低。miRNA-145表達水平與翼狀胬肉延伸和血管呈負相關，與翼狀胬肉厚度呈弱負相關。原發性翼狀胬肉樣本中的miRNA-145表達明顯高于復發性翼狀胬肉。

4小結

原發性翼狀胬肉和復發性翼狀胬肉的臨床表現及實驗室指標有所不同，或可解釋復發性翼狀胬肉的發病機制，提示翼狀胬肉的早期復發指標為翼狀胬肉的術后監控提供臨床及實驗室參考。有關原發性和復發性翼狀胬肉病理生理學差異的研究仍然有限，探究這些差異還需要進一步的研究及臨床實踐。