中西醫結合治療壞疽性膿皮病1例

濮遷，高永翔

（成都中醫藥大學，四川 成都）

1 臨床資料

患者中年女性，入院前1月左側小腿外側出現局部皮膚發紅，按壓可觸及內部硬結，無明顯疼痛，患者未行相關診療，該處皮膚皮色逐漸出現轉為暗紅，并出現皮損周圍壓痛，1周前患者該處皮膚破潰，伴少量滲液，疼痛劇烈，伴左側掌指關節腫痛，于外院查彩超提示左小腿處結節，CRP升高，ANCA提示pANCA陽性，CCP（-），診斷為“左小腿皮下感染”予免疫抑制劑、抗生素及清創術后患者潰瘍未見明顯好轉。為求進一步治療來我院就診。病例特點：1）2+年雙下肢出現潰瘍，伴低熱、滲液，外院診斷壞疽性膿皮病，予相關治療（具體用藥不詳）后病情好轉出院。1+年前雙下肢潰瘍復發，于外院查TTF-ANCA（+）、RT3（±）、EB-DNA、ENA譜、自身免疫性肝病抗體均為陰性，仍診斷壞疽性膿皮病，經治療后患者病情好轉出院。2）潰瘍性結腸炎”病史5年，口服“美沙拉嗪、枯草桿菌二聯活菌”，病情加重時應用糖皮質激素。3）急性起病，數周之內左側小腿外側皮膚硬結發展為潰瘍，出現滲液及劇烈疼痛，不能行走。4）慢性狀態，少神，形體偏瘦，面色萎黃，疲倦乏力，長期納眠差，腹瀉粘液膿血便。5）?？魄闆r，雙側小腿遠端可見局部色素沉著，左側小腿可見一大小約6×6cm潰瘍，創面暗紅，其上可見少量白色分泌物，可探及兩處竇道，深約2cm，創口周圍皮膚皮色暗紫，邊緣水腫，滲液面積約63cm2，潰瘍周圍皮膚壓痛陽性，左手第3、4掌指關節腫脹明顯，壓痛明顯，局部皮溫高。舌尖及中部裂紋舌、少苔，脈沉細，近期體重無明顯變化。6） 輔助檢查：血常規：白細胞：7.65×109/L、血紅蛋白：86g/L、血小板：513×109/L；尿常規：隱血（—）；大便常規：隱血：2+；生化：白蛋白：29.0g/L；血管炎五項：PANCA（+）；感染標志物：HbsAb：493.49；體液免疫、溶血試驗、甲狀腺功能六項、腫瘤標志物未見異常。淺表包塊彩超：左小腿外側皮下查見范圍約22.0×6.2mm的低回聲區，邊界清楚，形態規則，暗區內透聲欠佳，查見多數細弱點狀回聲。肝膽胰脾及子宮附件彩超均未見明顯異常。胸部CT提示：1.右肺尖少許條索影，余雙肺及縱膈未見異常。膿液涂片：革蘭氏陰性桿菌+；培養未見細菌及真菌。7）中醫診斷：蚰蜒瘡—氣陰兩虛 邪毒凝滯證 西醫診斷：1.壞疽性膿皮病 2.潰瘍性結腸炎 3.中度貧血

2 治療經過

2.1 中醫辨證論治

2.1.1 辨證

患者存在潰瘍性結腸炎病史，慢病程、長周期，且疑似壞疽性膿皮病病史反復發作，責之本虛。長期腹瀉粘液、膿血易造成津液、陰血的丟失，患者入院時形體偏瘦，白蛋白低，舌尖及中部裂紋舌、少苔，脈細均是佐證。氣隨液脫，長期津液、陰血丟失引起氣的不足，由病人表現出一種慢性病容，面色萎黃，疲倦乏力來看，主要是引起太陰脾氣的虧損，脾氣虛不能運化，故納差。氣血生化無源，不能充養四肢，故疲倦乏力。不能上榮于面，則面色萎黃不榮。脾虛不能生血，陰血又丟失過多，陰血虧虛不能濡養心神，故眠差。此次患者起病急，病情進展快，數周之內左側小腿外側皮膚硬結發展為潰瘍，出現滲液及劇烈疼痛，不能行走，是此次發病邪實的一面，部位主要在肌肉，陽明主肌肉，患處的紅腫熱痛，是邪毒之象，中醫外科學認為瘡瘍病的發生核心病機即氣血凝滯、經絡阻隔，故邪實一面主要是陽明胃經邪毒凝滯。綜上辯證為太陰氣陰兩虛、陽明邪毒凝滯證，病性屬本虛標實，正虛邪滯。

2.1.2 治法

選方配伍貫穿兩大原則，一是益氣養陰為主，輔助正氣，開氣血生化之源，以達到調整正邪的比例，扶正驅邪，防治邪實進一步擴大；二是瘡瘍病的發生以氣血凝滯、經絡阻隔為核心病機，治療時務必“通”為解，恢復經絡暢通、氣血調和。

2.1.3 方藥及辨治過程

從始至終選用參苓白術散加減：生曬參、茯苓、白術、薏苡仁各15克，炒白豆、山藥、蓮子、桔梗、麥冬、五味子各10克，砂仁5克，生稻芽30克，黃芪20克，白芍、當歸各10克，酸棗仁15克，忍冬藤、雞血藤各20克。隨證加減，4劑后患者大便次數減少，2次/天，便質成形，胃納漸開，但睡眠仍差，入睡困難，考慮陰血不足，不能濡養心神，處方中加入熟地10克、遠志10克，患者睡眠逐漸轉好，后守方治療。

2.1.4 清創換藥

按清創換藥操作規范，無菌、消毒后將患者潛行的潰瘍中的壞死失活組織予以切除，為創面愈合提供空間和條件，正所謂“腐肉不去，新肉不生”。

2.2 西醫治療

2.2.1 系統治療及過程

予甲強龍20mg/d靜脈滴注7天后創口較入院時明顯變淺，創面淡紅色，右下肢疼痛減輕，將甲強龍為10mg/d靜脈滴注12天，患者皮膚創口較前持續變淺，創面旁出現新發小膿點，疼痛較前有所反復，甲強龍改為40mg/d靜脈滴注3天，膿點未繼續擴大，疼痛緩解，改為20mg/d靜脈滴注10天，創口基本平復，新生肉芽組織鮮紅，未訴疼痛，能自行走動，改口服16mg甲潑尼龍出院，院外調整逐漸減量；沙利度胺片100mg/d。

2.2.2 營養膳食指導

患者長期腹瀉粘液膿血，潰瘍大量滲出蛋白質，平素胃口差，營養攝入、吸收少，所以入院查白蛋白29.0g/L，負氮平衡出現。外科學指出，低蛋白血癥、維生素及微量元素的缺乏延緩傷口愈合，積極地營養治療可以維持腸道粘膜屏障功能完好、促進腸道滋養激素的分泌、維持免疫功能的完整，進而促進創口的愈合。因患者服用中藥后胃口漸開，故未特別使用腸內營養劑，囑患者增加蛋白質如雞蛋、牛奶、瘦肉攝入。出院前復查白蛋白升至38.6g/L。

2.2.3 治療潰瘍性結腸炎

口服美沙拉嗪抗炎、抑制免疫，枯草桿菌二聯活菌調整腸道菌群，維持腸道粘膜的屏障功能，恢復腸道正常的消化、吸收。

3 隨訪

患者住院第四周創口基本平復出院，于第七周、第15周隨訪?；颊邉撁嬗诘谄咧苡?，第15周隨訪未再出現潰瘍。

4 治療前后對比圖

入院前

第四周治療后

第七周隨訪

5 討論

壞疽性膿皮?。≒G）是種40-60歲女性多見的非感染性嗜中性皮病，皮膚有復發性疼痛性壞死性潰瘍，常伴有潛在的系統性疾?。?0%-70%），炎癥性腸病、關節病和血液系統性疾病各占1/3，約2%的炎癥性腸病可發生本病[1]。此案例患者為中年女性，潰瘍性結腸炎病史5年，根據其皮膚表現并排除ANCA相關性血管炎、白塞氏病及SLE，故考慮本病。其治療系統治療為主，主要包括皮質類固醇激素、免疫抑制劑、生物制劑和細胞祛除法等[2]。此病易復發，容易在相同部位反復發作。

中醫學雖然沒壞疽性膿皮病的病名，但根據其癥狀、體征可將其按“瘡瘍病”論治，認為本病或因外感六淫邪毒，或因過食肥甘厚味，致氣血凝滯，經絡阻隔而成癰疽，治療上急性期多以清熱化濕解毒為主，緩解期多以活血化瘀托里消毒為主[3]。在治療此案時，筆者體會到不可將急性期與緩解期的治法嚴格區分，此患者長期胃納差、大便次數多，粘液膿血便，實際上提示的是一個氣血生化無源，陰液又不斷虧損消耗的狀態，另外就是這個病反復發作，其實就是因為正氣虛損引起氣血凝滯，正氣將邪毒托不出去才導致的邪毒累積然后爆發，“急則治標緩則治本”的原則有使用的條件，即當標和本相互之間的關系不是很強時可以遵循，如果標實和本虛相互影響，則根本是不適用的。這個時候的治法應著眼在邪實與正虛的比例上，調整扶正與祛邪的比例，寒熱并進，本標兼顧，才能從源頭上逆轉疾病的進展[4]。

本案的中醫治療扶正選用參苓白術散為底方，并貫穿治療始終。選擇此方主要是基于此患者太陰脾氣陰兩虛的病機，此方主成藥物茯苓、白扁豆、山藥、苡仁、蓮子肉，均為甘淡屬性，甘味實脾，淡味滲濕，正符合脾虛之后水濕運化不利引起腹瀉的病機，而且以上諸藥平補、平瀉，非常適合長期納差，脾胃運化較弱的人，不是蠻補，不引起壅滯，不會造成“虛不受補”的問題。且研究發現參苓白術散具有扶植厭氧菌和抑制需氧菌之調整功能,尤其是通過扶植健康因子雙歧桿菌、強烈抑制主要耐藥性菌株腸球菌等,達成菌群調整[5]。

營養指導和調整脾胃運化功能在此案的治療中功不可沒?；颊呷朐簳r處于負氮平衡狀態，西醫學認為此病病因目前尚不明確 ,免疫異常是該病的病因之一，糖皮質激素是目前臨床首選治療藥物，糖皮質激素的副作用之一即是加速組織蛋白的分解，引起負氮平衡，抑制蛋白質的合成，造成傷口愈合遲緩[6]。瘡瘍的愈合非常需要營養的支持，顯然治療上是有沖突的，但患者在一月內創口基本平復，出院前復查血紅蛋白、白蛋白均較入院時升高，如此迅速的效果跟運用中藥調整了脾胃運化功能密不可分，只有脾胃運化起來了，營養物質才能吸收，才能真正達到補益氣血，改變患者正邪比例和虛實關系。

經中西醫結合治療，此患者在短時間內病情得到控制，潰瘍很快愈合，臨床效果顯著，表明了中西醫結合在治療此類疾病上的巨大優勢。