單中心維持性血液透析患者繼發感染的影響因素分析

何金紅，陳建華

(1.承德醫學院，河北承德067000；2.承德市中心醫院 承德醫學院第二臨床學院，河北承德067000)

隨著血液透析技術的進步，終末期腎病(endstage renal disease，ESRD)維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者存活率不斷提高，但感染仍然是影響MHD患者生存率的重要因素之一〔1〕。本研究對2019年1月至2019年12月承德市中心醫院MHD患者繼發感染情況進行年度調查，以期了解承德市中心醫院MHD患者感染現狀，為MHD患者并發感染的救治提供臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究納入2019年1月至2019年12月在承德市中心醫院規律行MHD治療的158例患者為年度調查對象。納入標準:①所有患者年齡均≥18周歲；②MHD患者透析齡≥3個月；③患者家屬知情同意；④患者所有臨床資料完整。排除標準:①透析齡＜3個月；②非感染因素導致MHD患者死亡病例；③非ERSD行血液透析病例；④臨床資料不完善病例。

1.2 診斷標準

MHD治療指征:符合K/DOQI的CKD5期診斷標準及人民軍醫出版社出版的第一版《血液凈化標準操作規程》血液透析適應證。各種感染的診斷標準:呼吸道、消化道、泌尿系統等感染診斷標準分別參照人民衛生出版社《內科學》(第9版)、《外科學》(第9版)、《皮膚性病學》(第9版)為診斷標準；導管相關性感染以血管內導管相關感染管理指南〔2〕。糖尿病足診斷標準:均符合世界衛生組織制定的糖尿病診斷標準〔3〕和國際糖尿病足工作組公布的DFI相關診斷標準〔4〕。

1.3 研究方法

1.3.1 調查方法 采用實名制持續追蹤調查方法，在患者每次接受透析治療時，對兩次透析間隔時間內是否發生感染進行持續登記、調查。對個別病例采取訪問、電話隨訪、查閱門診、住院病案等方式進行補充調查。

1.3.2 觀察項目 ①感染的具體發生情況；②主要感染部位的構成；③發生感染的MHD患者原發病因分布情況；④分析MHD患者感染的相關影響因素。

1.3.3 相關定義 (1)感染發生情況描述:①“血透人群”感染發生率:當年血液透析中心MHD患者繼發感染人數/當年血透中心行MHD患者的總人數；②單病種感染發生例次率:當年血液透析中心MHD患者具體感染某病種例次/同年血透中心行MHD患者繼發感染例次數；③年度感染平均發生率(次/患者年):(血透中心MHD患者感染發生次數總和/該年度MHD患者透析月份總和)×12。(2)感染事件計數:①感染后自愈、治愈或死亡計數為1例次感染事件；②不同部位感染分別計算為1例次感染事件；③感染經治療全身及局部臨床表現消失感染相關實驗室指標恢復正常大于3周再次發生同一部位感染分別計數感染例次(即21 d原則)〔6〕。

1.4 統計方法

應用SPSS 26.0軟件進行數據統計分析。計量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分數(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，單因素分析有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸模型分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入選病例的一般情況

本中心對145例MHD患者進行有效調查，所有患者平均年齡(58.09±13.23)歲，年齡在18～90歲之間，其中男性為75例，占51.72%。女性患者70例，男女性別比為1.07∶1；男性平均年齡(57.13±11.43)歲，女性平均年齡為(59.11±14.94)歲，男女間平均年齡差異無統計學意義(t=-0.900，P＞0.05)。

2.2 MHD患者感染的調查結果

2.2.1 MHD患者感染的具體發生情況 145例MHD患者中81例發生了感染，平均感染率為55.86%，共發生感染105例感染(其中17例發生≥2個部位的感染，4例發生≥2例次同部位感染)，平均感染率為0.73次/患者年(即16.34患者每月1次感染)。

2.2.2 發生感染的部位分布 統計分析在105例MHD患者的感染中，47.62%的病例是呼吸道感染；其次為消化道感染23.81%(見表1)。

表1 MHD患者感染部位分布及構成比

2.3 MHD患者感染的原發病情況

MHD患者原發疾病中慢性腎小球腎炎(33.79%)居于首位，其余依次為糖尿病腎病(28.28%)、高血壓腎病(17.93%)、藥物性腎病(5.51%)、狼瘡性腎炎(2.76%)、多囊腎(1.38%)及其他(10.34%)。MHD患者原發疾病繼發感染中，糖尿病腎病患者的感染率(75.61%)最高，其次是高血壓腎病(53.84%)(見表2)。

表2 不同原發疾病的感染率比較

2.4 MHD患者繼發感染的相關因素分析

MHD患者繼發感染相關單因素分析結果表明:MHD繼發感染患者在性別、透析齡、中心靜脈置管術(P＞0.05)和年齡、Hb水平、ALB水平、糖尿病腎病等方面統計學意義(P＜0.05)(見表3)。以單因素分析中有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，原發病為糖尿病腎病的MHD患者發生感染的風險比非糖尿病患者高3.605倍，年齡≥60歲的MHD患者發生感染的風險是年齡＜60歲患者1.034倍，Hb＜90g/L的 MHD患者發生感染的風險比Hb水平達標患者高0.965倍，血清ALB水平＜35 g/L的MHD患者發生感染的風險比ALB≥35 g/L患者高0.899倍，上述各因素均為MHD患者繼發感染的獨立危險因素(見表4)。

表3 MHD患者感染率及單因素分析

表4 MHD患者繼發感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，隨著血液透析技術的不斷提高及我國醫療保險制度的逐步完善，接受MHD治療和依賴MHD生存的ESRD患者逐年增加，且呈持續上升趨勢。但是，MHD患者由于腎功能喪失、內環境紊亂，導致多系統多器官損害，常有貧血、營養不良，機體免疫力低下，并受治療時群體聚集，使用血液透析耗材，留置深靜脈導管，動靜脈內瘺反復穿刺等諸多因素影響，從而導致MHD患者群體發生各類感染明顯高于普通人群，且感染對患者的生活質量、生存期都會產生十分顯著的影響〔5〕。所以掌握MHD患者群體感染發生情況、流行特點，并篩查其易感因素、控制其發生發展過程，直接關系到MHD患者群體的生存質量和遠期預后。

該調查研究表明，本中心MHD患者感染的發生率為55.86%，平均感染發生率為0.73次/患者年(即16.34患者月發生1次感染)，顯著高于陶燕娜、孫楊楊等〔6-7〕研究中血液透析患者的感染總發生率略低于國內其他研究中血液透析人群醫院感染率〔8〕?？梢?，本研究所調查的血液透析患者感染發生率處于中等相對偏高水平，仍需加強對MHD患者繼發感染的防控力度。

現有研究中，MHD患者感染部位最常見為肺部感染，研究表明MHD患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍〔9〕。本次調查結果顯示，MHD患者感染以呼吸道感染居首位占47.62%，其中以肺部感染居多占呼吸系統感染的46.00%，與部分文獻報道結果基本一致〔9〕。MHD患者發生肺部感染的原因是多方面的，除與機體免疫功能明顯減低、呼吸道粘膜免疫功能下降有關外，還與群體共處一室、夜間易著涼，肺水腫肺泡滲出液容易吸入細菌繁殖、呼吸道黏膜加濕加溫能力減低、呼吸道分泌物粘稠不易咳出等因素有關。應加強透析間期的室內通風及空氣消毒，鼓勵患者在透析時戴口罩以預防呼吸道感染的發生。本研究顯示，第二位感染部位為消化道，占23.81%，其中感染性腹瀉占消化道感染80.00%，除全身因素外，分析可能與患者手衛生不良、進食不潔飲食、消化道粘膜淤血水腫、黏膜分泌免疫物質減少等因素有關。第三位感染部位為泌尿道，占14.29%，分析與尿道粘膜免疫物質分泌減少、尿液沖刷尿道能力下降、導尿操作或保留導尿等因素有關。

這項調查研究發現，ERSD原發病因為糖尿病、高血壓、腎小球腎炎患者最易發生感染。其中糖尿病腎病居首位，分析其原因為糖尿病患者機體微循環障礙，阻礙了機體內免疫物質發揮作用，使糖代謝異常，導致免疫功能進一步下降，胃腸道循環功能及植物神經功能障礙使吸收消化能力下降，白蛋白及小分子免疫物質經尿液大量丟失，血糖升高，易引起細菌繁殖，使其更容易并發感染〔10〕。高血壓腎病患者，其心、腦功能已發生損害，心功能不全者易并發感染，腦血管意外者也會因生活不能自理而引發感染。因此，對于不同病因引起的腎功能不全的患者，病因治療及透析時機的選擇也很重要。糖尿病腎病患者更多傾向于早期進行透析治療，以預防心腦血管并發癥及營養不良免疫低下繼發感染，積極控制原發病是有效降低感染發生的重要途徑之一。

該研究發現，患者年齡≥60歲，血清ALB＜30 g/L，Hb＜90 g/L及伴有糖尿病等的情況，均可導致其感染風險明顯升高(P＜0.05)。說明MHD患者感染的發生與其年齡、營養狀況、貧血等因素有關，即年齡越大，越易發生感染，而血清ALB水平、Hb水平越低，則越易發生感染。根據以上結果分析:MHD患者年齡越大，機體基礎功能衰退就更明顯，常伴有不同程度的基礎疾病，機體對致病菌的抵抗能力下降，使感染風險升高。MHD患者營養不良現象普遍存在，資料顯示MHD患者營養不良發生率為23%～73%。營養不良可以導致患者淋巴細胞數量及功能降低，淋巴細胞轉化及皮膚延遲超敏反應降低，免疫功能障礙，易于并發感染〔11〕。營養狀態差，低蛋白血癥，免疫球蛋白合成減少，在一定程度上反映出患者免疫功能減弱，增加感染概率，而感染也會進一步增加患者蛋白的流失，造成惡性循環〔12〕。貧血是ESRD患者主要并發癥之一，可導致心肌肥厚及心力衰竭，使患者病死率增加〔13〕。而血液透析患者的低Hb水平是易感因素，貧血可使感染發生率明顯升高。對MHD患者來說，無論糖尿病是由ESRD引起還是由其他病因引起并伴有糖尿病，都可因糖尿病的存在而增加感染的風險。所以，對于糖尿病來說，調控好血糖是控制病情、防控感染的關鍵。近年來，針對MHD患者繼發感染的影響因素，還與合并多種疾病、2個及以上部位置管、血液透析器復用、醫護人員手衛生、透析用水、一次性耗材等諸多原因相關〔14〕。因此，本研究后期打算擴大樣本量進行多方位、多中心做進一步的深入研究。

總之，MHD患者感染的發生率高于普通人群，且影響因素較多，應根據不同病因、不同患者狀態、不同感染類型、不同感染部位及醫源性等因素進行管理，制定有針對性的防控措施，以降低MHD患者感染事件的發生。