膝關節置換術后影響髕前疼痛的相關因素分析

李建寶

(廈門大學附屬福州第二醫院骨科，福建福州350007)

膝關節置換術在臨床上較為常見，是部分骨科疾病的治療首選方法，其療效已經得到醫學界的認可，但是也有研究〔1〕發現，部分患者在接受膝關節置換術后會出現髕前疼痛的情況，影響了患者對手術治療的依從性，不利于提高生活質量。因此，在當前臨床治療中，應該充分認識到諸多因素對患者髕前疼痛的影響，這也是目前醫學界所關注的重點內容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的43例接受膝關節置換術的患者，本組患者入選時間為2018年4月-2019年6月。根據患者軀體疼痛情況將其分為髕前疼痛組與對照組。髕前疼痛組患者18例，其中男性10例，女性8例，平均(49.3±6.2)歲。對照組患者25例，男性14例，女性11例，平均(48.9±6.7)歲。兩者一般資料無明顯差異，可作比較(P＞0.05)。

1.2 方法

通過分析兩組患者的臨床資料，對各項影響影響因素進行了統計學處理，并根據統計學處理結果來判斷引起患者髕前疼痛的危險因素。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件處理數據，計數資料用χ2值檢驗，同時采用Logistic單因素分析方法對相關危險因素做進一步處理，P＜0.05具有顯著性差異。

2 結果

通過對兩組患者的基本資料進行對比分析，發現導致患者髕前疼痛的主要原因包括感染、功能鍛煉、常規使用止血帶等，而肥胖、年齡等不是引起患者髕前疼痛的重要因素(P＜0.05)，見表1。

表1 髕前疼痛相關因素統計

同時，對相關因素做Logistic回歸檢驗分析，對功能鍛煉、感染以及常規止血帶的使用情況以及假體不友好做分析，發現相關數據的顯著性差異(P＜0.05)，見表2。

表2 相關因素的回歸分析結果

3 討論

現代研究發現〔2-3〕，膝前痛的主要原因是髕股關節高接觸應力造成的軟骨下骨內壓升高和并發于髕骨運行軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變。膝關節在屈伸過程中，髕骨相對于股骨滑車存在由近端向遠端的縱向運動，由內向外的水平運動及內、外旋轉運動。股骨假體的設計要有足夠的空間來與髕骨運動相契合。股骨假體設計的不同會直接影響保留髕骨TKA術后膝前疼痛的發生率及疼痛程度，行保留髕骨TKA時應選擇髕骨友好假體，采用髕骨不友好的假體行TKA時建議置換髕骨。同時，對于髕前疼痛患者經常會出現髂脛束靈活性的問題，有學者在研究中認為，髂脛束缺乏靈活性與膝前疼痛有關，這是因為髂脛束過緊髕骨向外移的現象，使髕骨外側表面和股骨滑車之間產生異常高的壓力。這些肌肉骨骼的缺失至少在一定程度上解釋了TKA患者的疼痛原因，以及運動學上的差異〔4〕。也有研究發現，糾正股骨過度旋轉可以消除膝前部疼痛，改善髕骨軌跡〔5〕。

本文對影響膝關節置換術后影響髕前疼痛的相關因素做進一步分析，從研究結果歸納為:(1)感染。手術治療一直面臨著手術感染的影響，感染也被認為是引發手術并發癥的重要原因，而在膝關節置換術的臨床治療中，該治療方法通過植入關節假體來代替已經受損、病變的關節，手術對患者肢體創傷大，所以患者在術后容易出現紅腫熱痛等癥狀，最終引發髕前疼痛〔6〕。同時，植入的假體雖然使用了良好的抗排異材料，但是依然無法徹底避免引發人體免疫應答機制，術后容易出現排異等問題。除此之外，在外科手術治療中本身就存在引發感染的可能，術后感染發生率顯著高于其他外科手術〔7〕。(2)術中使用止血帶。在手術中，止血帶是利用物理方法，通過壓迫的方法來減少術中與術后出血，但是長期使用可能會對人體組織造成損傷，這也是導致膝關節置換術患者術后疼痛的重要原因。(3)術后功能鍛煉。術后功能鍛煉是加快骨科患者術后康復的重要組成部分，科學有效的鍛煉不僅有助于強化骨折部位的血運效果，而且能加快骨科病人關節生理功能的恢復，對于加快關節部位康復具有重要意義，也是降低髕前疼痛的有效手段。若患者在術后有沒有按照計劃進行術后功能鍛煉，將會影響手術部位恢復，最終引發髕前疼痛等一系列嚴重問題。(4)髕骨與假體因素。假體不友好是指患者使用假體之后出現排異反應而引發的一系列病理變化。目前研究認為，膝前疼痛的主要原因是髕骨關節高接觸應力而引發的軟骨下骨內壓升高以及并發于髕骨運行軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變。膝關節屈伸過程中，髕骨相對于股骨滑車存在有近端向遠端縱向運動、由內向外水平運動以及外旋轉運動的過程。當前醫學界所設計的髕骨假體需要確保具有足夠的空間來完成與髕骨的契合運動，而假體的設計也會影響患者膝關節置換術后髕骨的疼痛發生率與疼痛程度。因此，對假體不友好、髕骨因素以及髕骨運行軌跡不良等也是造成患者髕前疼痛的主要原因。

從以上發現可知，導致患者髕前疼痛的原因是多方面的，因此必須要發揮各方面的作用，從多個角度對患者進行干預，最終減少髕前疼痛等癥狀發生率。因此，在今后的工作中應該重點關注:(1)強化對患者的健康宣教，詳細向患者介紹與膝關節置換術有關的內容，尤其是患者術后可能出現的髕前疼痛進行進行講解，讓患者掌握髕前疼痛的原因以及危險因素，做到心中有數之后，才能配合醫護人員工作主動預防髕前疼痛發生，提高依從性〔8〕。(2)在手術治療期間合理使用止血帶，在不影響患者正常手術治療的基礎上，適當縮短止血帶的使用時間，避免因為長時間使用止血帶而影響手術部位血運，維持下肢正常生理功能。(3)為患者制定詳細、全面的肢體鍛煉計劃，鼓勵患者在膝關節置換術手術結束后，能夠根據自己的身體耐受性做床上運動，而隨著患者臨床癥狀改善，可以在醫護人員的協助下做肢體被動運動，強化患肢血運效果；最后護理人員通過拐杖等做床下主動運動，加快患者的康復〔9〕。 (4)也有學者〔10〕通過研究認為，在膝關節置換術治療后合理使用鎮痛藥物也是避免髕前疼痛的有效手段，例如使用羅哌卡因等鎮痛藥物，此類藥物通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內，進而阻滯沿神經纖維傳導過程，具有鎮痛與麻醉的效果，在臨床用藥用，小劑量的使用羅哌卡因等具有理想的鎮痛效果，也能降低患者術后疼痛發生率。

綜上所述，導致膝關節置換術患者術后疼痛的危險因素較多，臨床上需要醫師與護理人員的有效配合，通過健康宣教，合理使用麻醉藥物，加強肢體功能鍛煉，可降低髕前疼痛的發生率，值得臨床關注。