人工半肩關節置換手術護理配合臨床效果

江婷，宗晶

(南昌大學第一附屬醫院消毒供應中心，江西南昌330006)

目前臨床治療四部分肱骨近端骨折患者，半肩關節置換術是主要治療手段，而在手術實施之后，可幫助患者恢復其功能、穩定關節、解除肩關節疼痛〔1〕。但在實際實施過程中，該手術可能會引發一系列并發癥，如切口感染、假體脫位、出血等，因此需采取有效的護理措施加以干預〔2-3〕。并且通過加強手術期間的手術護理配合度，確保了順利完成手術，最大程度地減少并發癥，從而保證了患者的手術療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年12月我院接受人工半肩關節置換手術治療的50例患者，回顧性分析了所有患者全部的臨床資料，采用統計學處理患者數據資料:男性28例、女性22例；年齡范圍及均值為60～85(72.3±4.5)歲。受傷原因:跌倒摔傷11例、高處墜落傷15例、車禍傷24例?；颊呔鶠閱蝹裙钦?，其中右肩24例、左肩26例，18例合并肩關節脫位。入選及排除條件〔4〕:均滿足人工半肩關節置換手術指征；均存在不同程度的骨質疏松；均意識清楚，且具有一定認知能力；均知曉本次試驗，且自愿參與。排除精神疾病者；存在手術或麻醉禁忌癥者；對本次研究不配合者；凝血功能障礙者；肝腎功能障礙者。本試驗滿足倫理委員會要求。

1.2 方法

所有患者均實施人工半肩關節置換手術，麻醉方式為全身麻醉，采用進口Zimmer半肩關節假體進行手術，手術期間加強護理配合，具體為:(1)術前準備:①器械準備:由于術中需影像透視，需將CARM透視機提前準備好，并備齊手術用內植物，1套人工半肩關節置換器械，1套創傷骨科常規手術器械。②醫護溝通:手術醫師需在術前1 d對患者進行訪視，并核對其情況，對其內科疾病合并情況、診斷結果等加以掌握，查閱其病例，記錄各項陽性檢查結果，詢問術前用藥情況和會診記錄，評估其身體整體狀況，與主管醫師和麻醉醫師對患者病情進行溝通，模擬手術流程，征求巡回護士、器械護士、主管醫師、麻醉師的特殊要求，提前準備，做好記錄。③護患溝通:在掌握患者身體狀況和診斷結果后，需與患者及其家屬面對面交流，對其恐懼心理、認知缺乏等情況，進行針對性指導，交流既往成功案例，介紹手術過程，消除其擔憂和恐懼心理。告知其術后康復功能鍛煉方法以及本次手術的優勢，幫助其樹立戰勝疾病的信心。將醫護人員臨床經驗和技術水平、手術成功率等介紹給患者，告知其相關注意事項和麻醉過程，對牙齒松動予以觀察，做好假牙查看，以對相關并發癥進行預防。由于手術體位大部分為沙灘椅位，所以術前需指導患者反復訓練，將相關配合要點詳細告知患者，并介紹相關設備使用要求和手術間一般情況，以提升其配合度。④手術間準備:在百級潔凈層流凈化手術間開展手術，嚴格無菌操作。手術室內需準備好移動C型臂影像機、中心負壓吸引器、高頻電刀、肩關節手術可透X線的專用手術床，術前0.5 h凈化空氣，控制室內濕度50%，溫度22℃ ～25℃，在上午第一臺安排手術，提前準備好藥品和器械，對手術間人數嚴格控制，減少交談，限制走動〔5〕。 (2)術中配合:①核查安全:在整個手術過程中需貫穿執行手術安全核查工作。器械護士、麻醉師、手術醫師等需共同核查手術安全，在錄像并簽字確認后實施手術。術前對肱骨、喙突、鎖骨遠端等位置進行標記和確認，協助術者對手術設計性C型臂影像確認，對患者腕帶身份核對，并對安全核查表、交接表等進行核對，術中對側別、型號、假體類型進行確認。術后需對器械數目進行認真核對〔6〕。②體位和麻醉:患者需沙灘椅位，行氣管插管全麻，協助術者對患者軀干和頭部進行固定，以防發生意外術中體動事件。膝關節外側、后方加墊，膝關節保持屈曲，以防損傷神經血管。在手術床外緣保持患肩游離，以利于影像透視和手術操作。以患側背部、腋窩、整個上肢為消毒區域，無菌巾包扎手部，在自由托架上放置肘部，有利于術中對假體后傾角進行測量和控制假體高度。切皮前30 min使用抗生素預防感染。③手術配合:由鎖骨下方喙突外側1 cm處行經典Oliver入路〔7〕，將一直線切口作于三角肌、胸大肌間隙，避開腋神經，保護頭靜脈，并向外側牽拉。將關節囊打開后，經骨折斷端充分顯露，對該處積血徹底清理，對近端肱骨骨折分離，對肩袖、肩胛下肌、大小結節骨塊等骨折情況進行確定，若三處骨折，且肱骨近端或頭端與大小結節尚有連接，則注意保護后者附有肌腱，將肌肉止點充分顯露后，用骨刀形成骨折四部分，然后將肱骨頭取出。對其高度和直徑測量，并制備備用植骨塊，在肱骨近端及大小結節部位采用10號筋膜線預制做好標記，以對肱骨近端結構完整重建。術者擴髓處理肱骨近端后，手術室護士需協助其進行沖洗，采用加壓脈沖進行，并將絲線、止血鉗、大小紗墊等快速提供給術者，保持髓腔內干燥，對創面采用紗墊填塞。將肱骨近端按照術前設計保留適當長度，髓腔銼型號按照髓腔匹配程度進行選擇，對肱骨頭假體安裝試魔進對其高度和后傾角反復測試，假體位置經C-ARM透視滿意后，將試模取出，并將髓腔塞安裝長度與預留假體柄相同，將抗生素骨髓泥注入髓腔內，根據預標記的高度和后傾角將假體置入，將多余骨水泥遞刮勺去除，直至其固化完全。注意提醒麻醉醫生在骨水泥注入時對血壓變化予以密切監測，將預先制備的植骨塊置入肱骨近端與大小結節之間，對后者復位，在肱骨近端與假體柄之間采用不可吸收筋膜10號縫線固定，對肩袖結構重瞼，協助術者對假體高度進行確定，術中對各項用物仔細清點，設置負壓硅膠引流管，佩戴支具，加壓包扎，置于上肢功能位。

1.3 評價指標

比較護理前后患者抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)(評估抑郁/焦慮情緒，由Zung制訂〔8〕，各項分值越低越好)評分、肩關節功能(工具為Constant肩關節功能量表〔9〕，包括疼痛、功能、活動度等，滿分100分，分值越高越好)、日常生活能力(ADL)(用于評估生活能力，工具為日常生活活動能力量表〔10〕，滿分100分，分值越高越好)等評分變化、生活質量(工具采用 SF-36量表〔11〕，評估項目為4個功能因素，即社交、軀體、情緒、生理等功能，滿分為100分)等評分變化及并發癥情況。

1.4 數據處理

分析和處理各項數據，工具為統計學SPSS 21.00 for windows，計數資料表示形式為%，計量資料表示形式為±s，分別用χ2、t檢驗組間差異并對比，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

本組50例均順利完成手術，且獲得隨訪，均未發生腓總神經損傷、墜床、漏液、麻醉意外、肩關節松動、脫落、感染等并發癥，術后肩患側旋轉＞健側60%，肩關節活動滿意，手術效果良好，無明顯活動疼痛。

2.2 患者護理前后相關評分變化

對比護理前后患者 SDS、SAS、肩關節功能、ADL、各項生活質量項目等評分，結果表明護理后更優，差異具有統計學意義(P＜0.05)(見表1、表2)。

表1 患者護理前后相關指標評分變化(±s,分)

表1 患者護理前后相關指標評分變化(±s,分)

時間 例數(n) SDS SAS 肩關節功能ADL護理前50 51.3±2.5 52.7±3.2 64.5±2.2 58.3±2.4護理后 50 31.5±2.6 32.5±2.4 87.9±6.5 75.6±2.3 t 14.5021 13.8457 15.6132 12.5477 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 患者護理前后生活質量評分變化(±s,分)

表2 患者護理前后生活質量評分變化(±s,分)

時間 例數(n)軀體 情緒 社會 生理護理前50 61.3±2.2 60.5±3.1 60.4±1.1 60.3±2.2護理后 50 79.8±3.3 78.8±5.2 79.8±5.1 78.1±1.5 t 8.3041 7.6569 8.0314 7.9421 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

近年來，隨著社會老齡化的加劇和國民經濟的提高，加上大部分老年人呈骨質疏松癥狀，運動協同能力下降，所以其發生肱骨近端骨折的概率較高，特別是粉碎性骨折，發生的概率顯著增高〔12〕。對于患者而言，長期制動可造成一系列并發癥，而實施手術治療可降低死亡率，減少并發癥，保障患者的生活質量。針對四部分肱骨近端骨折，目前應用較為廣泛的術式即為假體置換手術，這種手術對護理配合提出的要求也越來越高〔13〕。手術過程中，首先需對患者做好術前訪視，此項措施在優質護理中占據中藥地位，其利于手術室護士對患者整體情況有全面了解和掌握，且可對手術中可能發生的情況從護理角度進行預見，可采取相應措施積極進行預防。同時可促使患者初步認識和了解麻醉及手術方式和流程，可促使其身心做好充分準備，并減少應激反應，盡快適應手術環境，以順利完成手術〔4〕。其次，術前對各項器械充分準備，則是保證順利完成手術的重要前提，因此器械護士需對置換系統充分熟悉，并對其配套器械涉設計、使用方法、性能加以掌握，以密切配合術者完成手術。最后還需注意預防感染，對手術間內人流進行嚴格控制，減少交談和走動，對器械臺位置和手術人員合理安置，將器械暴露時間盡可能的縮短〔15〕。結果表明，本組50例患者均順利完成手術，且獲得隨訪，術后無相關并發癥，術后肩患側旋轉＞健側60%，肩關節活動滿意，手術效果良好，無明顯活動疼痛?；颊咦o理前后對比SDS、SAS、肩關節功能、ADL、各項生活質量項目等評分的數據表明護理后更優，差異有統計學意義(P＜0.05)。由此可見，人工半肩關節置換手術的護理配合發揮著極大的優勢和作用。

綜上所述，人工半肩關節置換手術護理配合的臨床效果顯著，既保證了手術療效和預后康復，又預防了并發癥，提高了患者的生活質量，值得進一步推廣研究。