非優勢A1 側翼點入路夾閉破裂前交通動脈瘤的臨床研究

陳偉 周朝陽 習斌 梁愛軍 周斌 廖春蓮 蔡學菊 萬登峰

前交通動脈瘤是常見的前循環動脈瘤，介入治療和手術治療均具有一定的困難，破裂的前交通動脈瘤治療較未破裂者更困難[1-2]。50%～70%的前交通動脈瘤患者存在優勢A1 現象，通常左側優勢A1 更常見，手術側別的選擇具有一些區別于其他前交通動脈瘤的特征，相關研究相對較少[3-5]。本研究回顧性分析江西省人民醫院神經外科收治的存在優勢A1現象的破裂前交通動脈瘤患者的臨床資料，探索不同開顱側別手術時間、動脈瘤夾閉方法、夾閉效果、預后等觀察指標的差異，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取我院自2013 年9 月至2019 年9 月收治的存在優勢A1 現象的58 例破裂前交通動脈瘤患者為研究對象。納入標準：（1）動脈瘤Hunt-Hess 分級：1～3 級；（2）Fish 分級1～3 級；（3）存在優勢A1 現象，即一側A1 管徑為對側2 倍及以上，或A2 血供來源于單側A1；（4）GCS 評分9 分及以上；（5）術前有詳細3D-CTA 或3D-DSA 資料，術后均完善3D-DSA 評估者。排除標準：（1）動脈瘤直徑≥15 mm；（2）合并嚴重吸入性肺炎或者其他基礎病，需要?？浦委熣?。根據開顱側別分為2 組，優勢A1 側翼點開顱（優勢A1 側組）32 例和非優勢A1 側翼點開顱（非優勢A1側組）26 例，手術均由本組醫師實施。2 組患者均接受翼點開顱治療，一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

二、方法

所有患者均接受翼點開顱，分離外側裂后，解剖頸內動脈，循開顱側A1 解剖前交通動脈復合體（或解剖對側頸內動脈后，循對側A1 解剖前交通動脈復合體），臨時阻斷優勢A1，解剖并暴露動脈瘤頸，以簡單夾閉或復雜夾閉（瘤頸瘤體塑形后夾閉，多瘤夾技術夾閉，聯合方式夾閉等）動脈瘤[6]。

三、研究指標

分別收集2 組患者的手術時間（顯微鏡下操作時間），夾閉方式（分為簡單夾閉、復雜夾閉，復雜夾閉包括多瘤夾夾閉、跨血管夾夾閉等），術后3 個月以及術后1 年動脈瘤頸殘留或復發情況，術后1 年GOS 評分等預后等指標。

表1 2 組患者一般資料對比

四、統計學分析

使用SPSS18.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（Mean±SD）表示，采用成組t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗進行分析。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

結果

非優勢A1 側組顯微鏡下操作時間為（1.57±0.32）h，優勢A1 側組為（1.63±0.37）h，2 組比較差異無統計學意義（P=0.551）。夾閉方式比較，非優勢A1 側組簡單閉率為78.13%，優勢A1 側組為46.15%，通常需要復雜夾閉方式才能達到滿意的夾閉效果，2 組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。此外，2 組動脈瘤夾閉完全情況（3D-DSA 提示夾閉滿意，不存在動脈瘤體殘留或瘤頸部分殘留），殘留或復發率（術后均行3D-DSA 檢查評估）以及術后1 年GOS評分之間比較差異并無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2 組患者手術及預后相關指標對比

討論

目前開顱夾閉前交通動脈瘤的手術入路眾多，不同手術方式的提出均是為了達到完美夾閉的目標，這也側面反映了前交通動脈瘤治療的復雜性[7-8]。前交通動脈瘤夾閉術常采用近端控制，因此通常選擇優勢供血一側的翼點入路，其優勢是可早期顯露供血血管，有利于控制動脈瘤的張力或破裂出血等，但對部分動脈瘤存在如下問題：（1）瘤頸被A1～A2結合部或同側A2 阻擋時暴露困難；（2）與對側A2 位置關系密切時分離困難；（3）夾閉時需復雜方式處理相對較多，有時需要特殊形狀瘤夾才能達到滿意夾閉；（4）瘤夾與交通動脈的夾角處瘤頸易殘留、復發等。筆者根據多年夾閉前交通動脈瘤的顯微手術體會并結合其他學者的經驗，提出采用非優勢A1 側入路處理前交通動脈瘤的方式[9-10]。

翼點入路影響前交通動脈瘤完美夾閉的因素有以下幾點：（1）前交通動脈瘤復合體形態；（2）動脈瘤瘤體朝向；（3）雙側A2 與動脈瘤瘤頸的相對位置；（4）合并顱內血腫或多發動脈瘤等[11]。采用非優勢側入路處理破裂前交通動脈瘤在不提前控制血流情況下易導致未成熟破裂[12]。因此，適用于非優勢A1 側翼點開顱的前交通動脈瘤必須滿足以下條件：

（1）必須有成熟的動脈瘤夾閉經驗?？墒紫葟姆瞧屏褎用}瘤積累經驗，再過渡到處理破裂動脈瘤。

（2）術前根據CTA、DSA（3D-DSA）等影像資料將前交通動脈瘤瘤體的指向、A1 和A2 的形態學特征進行分類。前交通動脈瘤影像學（與手術中方向不同）依瘤體指向分為前下指向、前上指向、后上指向、后下指向及復雜指向型。A1 分為優勢側、非優勢側，形態上分為水平形、上下弧形和橫“S”形。分析雙側A2 在起始端側位上的重疊度與旋轉方向及優勢側A1 與雙側A2 形成的三分叉結構與動脈瘤朝向空間位置關系等。術前影像學結果的精準判讀可以減少術中對動脈瘤及載瘤血管探查的盲目性，可以避免非必要的非優勢A1 側入路[13]。

（3）掌握提前控制對側優勢A1 的多種方式。對側A1 的暴露是確保動脈瘤順利夾閉的必備基礎之一。通過借鑒單側開顱處理合并對側動脈瘤的臨床經驗發現，顯露對側頸內動脈及A1 并不困難，也不會增加過度損傷[14-15]。處理破裂前交通動脈瘤的不同點在于要避開前交通動脈復合體及動脈瘤的騷擾，即經對側視神經旁間隙探查對側頸內動脈，從近心端向遠心端探查顯露A1。術者可結合A1 的形態決定是否全程或部分顯露，也可從前交通動脈復合體周圍探查顯露對側A1，達到提前控制血流的目的。對于指向視交叉或鞍結節的動脈瘤，尤其是體積較大伴黏連者，不能從前交通動脈復合體前方完成對側A1 的顯露，只能從前交通復合體后方即A2 平面顯露對側A1，增加了手術難度[16]。但是，通常優勢側開顱可以較好地顯露此類動脈瘤的瘤頸，達到滿意夾閉效果。因此，對于具備這些特征的動脈瘤，選擇非優勢A1 側開顱應謹慎。

綜上所述，非優勢A1 側翼點入路顯露對側A1時間長，但易化了暴露及夾閉瘤頸的過程，因此手術時間并未延長，而且非優勢側入路的夾閉方式更簡化，夾閉效果更理想。隨著精準醫療技術的使用，如采用3D 打印、多模態影像學融合等技術進行手術預演有助于動脈瘤夾閉，提高手術效果。

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