舒芬太尼復合丁卡因膠漿在冠狀動脈旁路移植術同期瓣膜置換術中的應用

王繼宏 牟云 賀焱 崔波 郭立新

冠心病患者合并心臟瓣膜退行性變或乳頭肌缺血，引起二尖瓣關閉不全；另外，風濕性心臟瓣膜病也常合并冠心病。冠心病合并心臟瓣膜損害的患者，不僅因冠脈梗阻性疾病致供血不足，心肌氧供較差[1,2]；同時因心臟瓣膜功能損害，使心臟負荷加重，心肌肥厚，氧耗增加等，而更加重心肌損害。此外，患者還常存在肺、肝、腎等器官功能下降。多數冠心病合并心臟瓣膜病患者手術前已經存在心功能不全、心律失常等表現[3]。麻醉誘導期間患者血流動力學容易出現波動，大部分患者對麻醉藥物比較敏感，少量麻醉藥既可能引起患者出現嚴重低血壓的情況[4,5]。如何為此類患者提供科學合理的麻醉方案，改善麻醉質量，幫助患者安全度過圍術期危險點，降低術后并發癥發生率以及病死率，是目前臨床麻醉工作者必須重視的一項課題。為探討探討舒芬太尼復合丁卡因膠漿在冠狀動脈旁路移植術同期瓣膜置換術中的應用效果及價值，本研究中將我院住院部收治并行冠狀動脈旁路移植術并同期瓣膜置換術的患者，應用舒芬太尼復合丁卡因膠漿進行處理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時間段為2018年1月至2019年10月，將我院住院部收治并行冠狀動脈旁路移植術并同期瓣膜置換術的200例患者作為研究對象。研究內容獲得醫學倫理委員會批準通過，按照數字隨機表分為對照組和觀察組，每組100例。對照組中，男61例，女39例；年齡48～72周歲，平均年齡(58.9±3.5)歲；NYHA心功能分級Ⅱ級25例，Ⅲ級41例，Ⅳ級34例；觀察組中，男61例，女39例；年齡48～72周歲，平均年齡(58.9±3.5)歲；NYHA心功能分級Ⅱ級24例，Ⅲ級40例，Ⅳ級36例。2組患者性別比、年齡、心功能分級等一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①接受冠狀動脈旁路移植術并同期心臟瓣膜置換術治療；②超聲、冠狀動脈造影、病理診斷明確診斷為冠心病合并心臟瓣膜??；③無語言障礙，神志清楚；④年齡45～80歲；⑤簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①射血分數<30%；②有既往嚴重腦血管意外損傷患者；③臨床資料不完整患者；④凝血功能障礙患者；⑤有冠狀動脈旁路移植術或心臟瓣膜置換術禁忌證者；⑥年齡<45歲或>80歲者；⑦肝腎功能不全者；⑧術前血壓、心率控制效果不佳患者(經小劑量鎮痛藥物干預收縮壓高于180.0 mm Hg或心率>100次/min)；⑨超重患者(BMI>25.0 kg/m2)。

1.3 方法

1.3.1 對照組:予以常規麻醉期干預。全麻誘導期間予以舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司)提前靜脈滴注，腦電雙頻指數(BIS)監測患者鎮靜深度并指導依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)鎮靜類藥物給藥劑量。全麻誘導給藥方案為1.5 mg/kg劑量利多卡因(山東華魯制藥有限公司)+0.6 μg/kg劑量舒芬太尼，1.0 min后緩慢推注0.3 mg/kg劑量依托咪酯，1.0 min 內推注完成。等待1.0 min后給藥0.6 mg/kg劑量羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司)，氣管導管不涂抹其他藥物，1.0 min后氣管插管維持麻醉。麻醉期間當患者血壓、心率下降超過基礎值20%時酌情用藥去甲腎上腺素或腎上腺素類藥物泵注干預。

1.3.2 觀察組:予以舒芬太尼復合丁卡因膠漿進行麻醉期干預。具體方法為：全麻誘導期間予以舒芬太尼提前靜脈滴注，BIS監測患者鎮靜深度并指導依托咪酯鎮靜類藥物給藥劑量。全麻誘導給藥方案為1.5 mg/kg劑量利多卡因+0.6 μg/kg劑量舒芬太尼，給藥5.0 min靜脈推注依托咪酯，以患者BIS監測值控制在45～55范圍內為標準，靜脈注射給藥0.6 mg/kg 劑量維庫溴銨，將鹽酸丁卡因膠漿(西安利君精華藥業有限責任公司)均勻涂抹于氣管導管前段15.0 cm 處，1.0 min后予以氣管插管維持靜脈麻醉。麻醉期間當患者血壓、心率下降超過基礎值20%時酌情用藥去甲腎上腺素或腎上腺素類藥物泵注干預。

1.4 觀察指標 對2組患者意識消失即刻、插管前即刻、插管后即刻、插管后1.0 min的BIS、平均埃及壓(MAP)、心率(HR)、心輸出量(CO)、每搏變異度(SVV)檢出值進行對比，觀察麻醉誘導期間依托咪酯用藥以及血管活性類藥物去甲腎上腺素、腎上腺素用量(由于觀察組患者僅部分患者在誘導期應用去甲腎上腺素、腎上腺素藥物，組內用量非正態分布，故選用中位數四位分數對2組進行組間對比與統計學分析)，并術后1.0 h隨訪統計患者出現咽喉不適癥狀的比例。

2 結果

2.1 2組血流動力學比較 觀察組氣管插管前、后BIS、MAP、HR、CO、SVV檢出值比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組意識消失即刻、插管前即刻BIS顯著低于觀察組(P<0.05)，組內比較插管后即刻較插管前即刻BIS、MAP、HR、CO、SVV上升更為明顯(P<0.05)。對照組患者插管前即刻MAP、CO較意識消失即刻明顯下降，顯著低于同期觀察組患者(P<0.05)，SVV較意識消失即刻明顯上升，顯著高于同期觀察組患者(P<0.05)。對照組患者插管前、后MAP、CO、SVV波動大，明顯高于觀察組患者(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者氣管插管前、后各觀察點BIS、血流動力學指標比較

注：與觀察組比較，*P<0.05；與插管前即刻比較，#P<0.05

2.2 2組麻醉、血管活性藥物用量比較 觀察組患者麻醉誘導期依托咪酯用、去甲腎上腺素、腎上腺素用量均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者依托咪酯、血管活性去甲腎上腺素、腎上腺素用量比較 n=100

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組不良反應比較 術后1 h隨訪結果顯示，觀察組患者僅2例主訴咽喉部疼痛，發生率為2.0%(2/100)，對照組患者28例主訴咽喉部疼痛，發生率為28.0%(28/100)，觀察組明顯低于對照組患者(P<0.05)。

3 討論

心臟手術開展期間的麻醉工作一直以來都是麻醉醫師所面臨的一項巨大挑戰。在心臟手術技術不斷發展與進步的背景下，臨床提倡對冠心病合并嚴重心臟瓣膜病變患者行同期冠狀動脈旁路移植術并瓣膜置換術，以達到滿意的臨床效果[6]。同期冠狀動脈旁路移植術并瓣膜置換術能夠徹底重建血管，增加缺血心肌血液供應，有效解除心絞痛癥狀，改善患者運動耐受情況，對延長生存周期，改善生活質量均有重要意義，目前已成為治療冠心病并心臟瓣膜病變患者的主要術式之一，該術式的推廣應用也對麻醉精細化管理提出了更為嚴格的要求。如何為此類患者提供科學合理的麻醉方案，改善麻醉質量，幫助患者安全度過圍術期危險點，降低術后并發癥發生率及病死率，是目前臨床麻醉工作者必須重視的一項課題。

有關研究中顯示，靜脈單次注射舒芬太尼自起效至達到血腦平衡狀態的時間在5.0～6.0 min。心功能不全患者受到心排量下降的影響可能會對藥物分布產生干擾，影響起效時間，因而較心功能正?；颊叨云鹦俣认鄬^慢[7,8]。另外，效應部位的血流量也會對起效情況產生影響。在血壓下降的情況下，患者腦部血流量減少，進而導致鎮靜鎮痛類藥物的起效速度減慢，見效時間延長。因此，麻醉誘導藥物干預后需要更長時間才能夠達到氣管插管的滿意狀態[9,10]。既往研究中圍繞舒芬太尼用藥以給藥劑量為關注點，較少有研究涉及到舒芬太尼與其他藥物聯合應用的研究[11,12]。本研究中探討舒芬太尼給藥與復合鹽酸丁卡因膠漿給藥對冠狀動脈旁路移植術并同期瓣膜置換術患者血流動力學的影響。觀察結果顯示：觀察組氣管插管前、后BIS、MAP、HR、CO、SVV檢出值比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組意識消失即刻、插管前即刻BIS顯著低于觀察組(P<0.05)，組內比較插管后即刻較插管前即刻BIS、MAP、HR、CO、SVV上升更為明顯(P<0.05)。對照組患者插管前即刻MAP、CO較意識消失即刻明顯下降，顯著低于同期觀察組患者(P<0.05)，SVV較意識消失即刻明顯上升，顯著高于同期觀察組患者(P<0.05)。對照組患者插管前、后MAP、CO、SVV波動大，明顯高于觀察組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。以上研究結果提示，相較于舒芬太尼復合鹽酸丁卡因膠漿給藥方案而言，對照組麻醉誘導期間血流動力學波動更為明顯。其影響機制可能在于氣管插管前由于依托咪酯按照常規體重予以給藥，劑量大，低血壓發生風險高，此時必須通過應用去甲腎上腺素、腎上腺素等血管活性類藥物干預以維持血壓。氣管插管時，血管活性藥物與插管應激反應產生疊加，導致插管后血壓異常升高，甚至需要予以降壓類藥物或加深麻醉的方式加以控制，造成血流動力學不穩定，不但增加心臟負擔，還加大了心臟意外風險。

本研究中針對觀察組患者所適用鹽酸丁卡因膠漿主要成分為鹽酸丁卡因。既往臨床報道中已經將鹽酸丁卡因膠漿成功應用于胃鏡檢查、導尿術、直腸鏡檢查患者麻醉階段中，取得了滿意的效果[13]。本研究中結果顯示其對改善患者拔管后咽喉不適癥狀有重要效果，術后1 h隨訪結果顯示，觀察組患者僅2例主訴咽喉部疼痛，發生率為2.0%(2/100)，對照組患者28例主訴咽喉部疼痛，發生率為28.0%(28/100)，觀察組明顯低于對照組患者(P<0.05)。且通過與舒芬太尼的符合用藥，能夠減少麻醉誘導期用藥以及血管活性類藥物的使用劑量，研究結果顯示觀察組患者麻醉誘導期依托咪酯用量為(9.6±3.1)mg，顯著低于對照組患者(P<0.05)，去甲腎上腺素、腎上腺素中位數分別為2.6(0.5,8.7)μg以及1.9(0.2,5.5)μg，均顯著低于對照組患者(P<0.05)。提示該用藥方案能夠更好的提高麻醉干預的安全性以及患者生理舒適性。

綜上所述，舒芬太尼提前預注聯合丁卡因膠漿涂抹氣管導管，在冠狀動脈旁路移植同期瓣膜置換術患者全麻誘導過程中加以應用能夠穩定患者麻醉全過程中的血流動力學情況，降低麻醉誘導以及血管活性類藥物使用劑量，并對改善術后咽喉不適癥狀有積極意義，為同期手術的開展提供了安全保障措施。