綜合護理干預對無肝素血液透析患者HAMA、凝血程度及不良反應率的影響分析

馮瑞果　梁健一　楊海燕　陳日喜　林月園　梁嘉欣　曾瑞媛

[摘要] 目的 觀察分析綜合性護理干預在腎衰竭患者實施無肝素血液透析治療中，對HAMA、凝血程度及減低不良反應率的改善情況。 方法 隨機選取陽江市人民醫院血透科2018年5月～2019年2月收治的88例實施無肝素血液透析治療患者進行臨床對照研究，采用數字分組法將其分為干預組、對照組（各44例），對照組給予常規護理，干預組在對照組基礎上實施綜合護理干預，對照分析兩組患者HAMA、凝血程度、不良反應率及血液透析常規情況。 結果 干預組患者HAMA評分為（7.20±1.09）分，明顯低于對照組（12.04±1.33）分;透析凝血程度方面，干預組患者的0級優于對照組，Ⅰ～Ⅱ級均明顯低于對照組，Ⅲ級兩組患者無明顯差異;干預組不良反應率（9.09%）明顯低于對照組（25.00%）;兩組血流量、超濾量、沖管間隔時間指標無顯著差異性，干預組單次沖管量（178.09±21.15）mL明顯低于對照組（197.46±21.48）mL。 結論 在無肝素血液透析治療中實施綜合護理干預方案，可顯著改善患者的焦慮狀態，有效避免患者治療期間出現嚴重凝血，減低臨床不良反應發生率，對提升無肝素血液透析治療臨床治療效果及醫護質量具有重要意義。

[關鍵詞] 無肝素血液透析;綜合護理;HAMA;凝血程度;不良反應率

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0164-05

Effect analysis of comprehensive nursing intervention on HAMA index， blood coagulation degree and adverse reaction rate in patients treated by non-heparin hemodialysis

FENG Ruiguo? ?LIANG Jianyi? ?YANG Haiyan? ?CHEN Rixi? ?LIN Yueyuan? ?LIANG Jiaxin? ?ZENG Ruiyuan

Hemodialysis Department， Yangjiang People's Hospital in Guangdong Province， Yangjiang? ?529500，China

[Abstract] Objective To observe and analyze the effect of comprehensive nursing intervention on the improvement of HAMA index， degree of blood coagulation and reduction of adverse reaction rate in renal failure patients who are treated by non-heparin hemodialysis. Methods Clinical control study was conducted on 88 patients who were randomly selected and received non-heparin hemodialysis in the Department of hemodialysis of Yangjiang People's Hospital from May 2018 to February 2019. The patients were divided into the intervention group and the control group（44 patients each） by the number grouping method. The control group was given routine nursing care， and the intervention group was given comprehensive nursing intervention apart from the routine nursing care. HAMA indexes， degrees of blood coagulation， adverse reaction rates and routine situation of hemodialysis of the two groups were compared and analyzed. Results? Through the clinical control study， it was found that the HAMA index evaluation result of the intervention group （7.20±1.09） was significantly lower than that of the control group（12.04±1.33）. In terms of the degree of blood coagulation in hemodialysis， the level 0 of the intervention group was better than that of the control group， the levels Ⅰ-Ⅱ of the intervention group were significantly lower than those of the control group. There was no significant difference as for the level Ⅲ between the two groups. The adverse reaction rate in the intervention group （9.09%） was significantly lower than that in the control group（25.00%）. There was no significant difference between the two groups in blood flow， ultrafiltration volume， and the time interval between tube flushing. The volume of a single flushing in the intervention group （178.09±21.15）mL was significantly lower than that in the control group（197.46±21.48）mL. Conclusion? The implementation of comprehensive nursing intervention program in non-heparin hemodialysis treatment can significantly improve the anxiety state of patients， effectively avoid serious blood coagulation of patients during treatment， and reduce the incidence of clinical adverse reactions. It is of great significance in improving the clinical effect of non-heparin hemodialysis treatment and the quality of medical care.

⑤加強透析監測與管理?；颊咄肝銎陂g，若靜脈壓、跨膜壓呈持續上升且透析器呈黑色，則應立即使用生理鹽水沖洗透析器、管路，以此來排除凝血狀況;若患者出現凝血情況，應及時告知主管醫師進行針對性處理，確?；颊咄肝鲋委煹陌踩?。臨床治療時采用無肝素透析無法完全避免出現體外凝血，因此患者透析時間不易過長，可控制在3～3.5 h內。

⑥透析后護理。在患者透析結束之后應采取密閉式回血方式;若患者出現疑血現象，應及時采取連續不停泵回血方式，同時在血泵不停狀態下迅速斷開動靜脈管路、內瘺針，并連接上生理鹽水進行回血。在回血過程中注意不可敲、拍透析器，目的在于預防血凝塊脫落而堵塞靜脈壺。上述操作結束后，護理人員應及時收集、記錄透析器、管路凝血情況、超濾量以及患者透析期間生命體征指數，以此為醫師制定下一階段透析治療方案提供臨床數據參考。

1.4 評價指標

1.4.1 HAMA指標評價標準[3]? 采用HAMA（Hamilton Anxiety Scale）評估指標對心理狀態進行綜合評估，主要涵14條評價指標，每一個評價指標分數為0～4分的5級評分法，總分0～56 分，評分標準：無焦慮癥狀者評分為0～7分;疑似焦慮癥狀者評分為7～14 分;患有焦慮癥狀者評分為15～21分;顯著焦慮癥狀者評分為22～29 分;嚴重焦慮癥狀者評分為>29 分。

1.4.2 凝血指標評價標準[4]? 本文兩組患者透析器凝血程度評價均采用0-3級評價標準，其中①0級：透析治療期間，透析器內未出現凝血現象，或呈數條纖維凝血現象;②Ⅰ級：透析治療期間，透析器出現少量凝血現象，或呈束纖維凝血狀;③Ⅱ級：透析治療期間，透析器內出現嚴重凝血現象，或纖維凝血達到50%以上;④Ⅲ級：透析治療期間，透析器靜脈壓明顯上升，或需要更換血液透析器。

1.4.3 透析不良反應評估? 患者接受透析治療期間，觀察患者是否出現寒戰、瘙癢、頭痛、發熱、嘔吐、痛性痙攣、低血壓等不良反應情況，及時做好相關記錄并在透析結束后進行綜合評估。

1.4.4 血液透析常規指標? 兩組患者透析治療期間，護理人員應密切觀察、記錄各項透析指標，如血流量、超濾量、單次沖管量、沖管間隔時間等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析，計量資料比較采用（x±s）表示，行t檢驗;計數資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料比較采用Z檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后 HAMA 評分比較

經臨床透析治療及護理后，兩組患者HAMA評分均明顯低于護理前，但干預組患者 HAMA評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者透析期間凝血情況比較

通過對兩組患者透析期間凝血程度進行綜合評估，結果顯示：干預組患者0級凝血程度率優于對照組;干預組患者的Ⅰ級、Ⅱ級凝血程度率均低于對照組，Ⅲ級凝血程度率組間比較無差別，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級凝血程度率組間無統計學意義，見表2。

2.3 兩組患者透析期間不良反應比較

經臨床統計，兩組研究對象透析期間均存在不良反應情況，且干預組不良反應發生率（9.09%）明顯低于對照組（25.00%），差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者血液透析常規指標情況

經臨床統計顯示，兩組患者的血流量、超濾量、沖管間隔時間比較，無顯著差異性（P>0.05），但單次沖管量方面組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著臨床醫療技術、水平不斷進步，在急性腎功能衰竭、重度血小板減少、急性藥物中毒等疾病中廣泛采用血液凈化治療方案，其利用血液透析技術來改善患者主要臟器官的生理功能，并有助于保持患者體內水電解質、酸堿值平衡;除此之外，血液透析技術還可以有效清除患者體內毒素，穩定控制患者氮質血癥，從而提升臨床治療效果，改善患者生活質量[6]。當患者接受血液凈化治療過程中，無肝素血液透析是目前應用比較多的透析治療方式，而給予必要的護理干預則對臨床治療具體重要意義。

3.1 透析前后實施心理干預

對于急性腎功能衰竭、重度血小板減少、急性藥物中毒等疾病患者而言，無肝素血液透析是一種終生替代治療方式，一方面由于疾病本身比較嚴重，對患者的心理、生理帶來巨大壓力，另外一方面患者需要長期依靠機器生存，失去工作能力，飲食限制，家庭經濟壓力大，導致患者出現不同程度的焦慮、恐懼、緊張、敵對、強迫、失落及恐懼等不良心理狀態，這種被稱之為情緒障礙。 Alvarez-Ude F等[6]調查發現，50%以上的血液透析患者遭受著抑郁癥折磨，25%的血液透析患者存在明顯的焦慮癥狀。Tanaka等[7]研究證實，大約有2/3的透析患者可能出現抑郁癥狀，但有相關報道為20%～30%。易海飛等[8]學者在研究中對84例血液透析患者進行焦慮抑郁癥狀評估，結果顯示焦慮抑郁發生率非常高，尤其是中老年患者。王丹等[9]在研究中對長期接受血液透析患者實施綜合護理及心理干預，有效降低了透析治療中并發癥發生率，減輕了患者痛苦，提升了患者生存質量。王丹等[9]針對血液透析患者實施心理干預，研究結果顯示有效降低了患者死亡率、感染率及住院率，減少了患者家庭的經濟負擔，這對患者整體治療具有重要意義。

本研究中，通過對干預組患者心理狀態進行綜合評估，并將心理疏導干預作為護理程序的核心內容，針對患者HAMA評分結果制定完整的透析前、透析中心理疏導干預方案，以此緩解患者的心理壓力，促使患者積極配合治療，不僅有助于提高患者的治療、護理依從性，還對患者治療后回歸社會也具有重要價值。從本文臨床研究結果中可見，干預組患者實施針對性心理疏導干預，其HAMA評分結果達（7.20±1.09）分，明顯低于對照組（12.04±1.33）分，其對后期透析治療起到良好的輔助作用。

3.2 避免透析管路進入空氣

在血液透析預沖、治療中，若管路進入空氣則可引起氣泡而導致出現凝血，從而影響透析效果并需要更換透析器及管路[10]。麥志芹等[11]研究發現，透析管路中40%凝血均是發生在動靜脈壺血液面的管壁上，多呈片狀凝血，破壞了原有的水液面，形成氣泡，這主要是因為血液和空氣直接接觸而引起的，這也是引發透析器凝血的主要誘因之一。孟婷婷等[12]研究表明，對于39例維持性血液透析串聯血流灌流患者治療中采取預見性護理干預措施，可顯著減低凝血功能異常發生率，并可以最大程度降低治療期間出現嚴重凝血事件發生率。

本研究中，護理人員在管路預沖、透析治療時，特別注意避免循環管路中進入空氣;在沖洗透析管路、濾器時，避免或者最大程度減少空氣進入管路，這樣可降低患者凝血率;除此之外，盡量減少氣體-血液的接觸面，以此預防形成血路的動-靜脈壺內形成凝血塊，透析器靜脈壺中血液平面應該穩定保持在2/3水平[13]。從本研究結果可見，干預組經護理干預后，0級凝血明顯高于對照組（P<0.05），Ⅰ級凝血、Ⅱ級凝血程度均低于對照組，但無統計學意義，表明給予綜合護理干預可有效避免空氣進入管路而引發凝血。

3.3 透析器管路凝血觀察與處理

在血液透析中，對于有活動性出血、高危出血患者采用無肝素血液透析方式，可有效降低患者再次出血風險性，但采用無肝素血液透析方式也存在較高的凝血風險，其可能會導致患者血液大量丟失，并加重患者貧血程度，嚴重時還可危及患者生命[14]。Zhao Y等[15]在研究中發現，無肝素透析中的護理工作量是非常大的，當前在無肝素透析中護理方案各不相同，無肝素血液透析中患者體內凝血功能是關鍵環節?；颊呓邮軣o肝素透析治療中，護理人員應密切透析器動靜脈壓力、體外循環管路與透析器凝血情況，重點觀察透氣器內血液顏色是否分層、顏色變化，動靜脈壺內是否有泡沫、血塊，透析器內是否出現黑色線條纖維，透氣器監測跨膜壓、靜脈壓是否持續升高。若患者透析器壺壁無干凈且壓力指數波動較小，則表明未出現循環管路凝血現象。若透析管路中出現凝血塊，則可采取手動輕搓透析器，同時向動、靜脈壺中注入生理鹽水，或將動脈端管路夾住，從循環管路側支注入100～200 mL 生理鹽水進行快速沖洗，以此來評估是否整個體外循環是否存在凝血現象。在透析過程中若發現動、靜脈壺出現少量血栓，可及時采取預防措施，如使用生理鹽水沖洗血液透析器，適當減少患者透析時間，在患者心功能耐受條件下加快血泵速等。若患者凝血程度達到Ⅱ級以上，則應及時更換血液透析器，若透析器的濾網張力增加，則應密切觀察并勤沖洗，這樣可減少凝血黏附[16]。在本研究中，干預組患者實施了綜合護理干預，干預組患者的凝血0級高于對照組，單次沖管量（178.09±21.15）mL低于對照組（197.46±21.48）mL，表明在無肝素血液透析中給予適量沖管量對減少凝血具有重要意義。

3.4 密切觀察患者不良反應情況

實施無肝素透析治療方式的最大風險是出現凝血狀況，因此在整個透析過程中應密切觀察是否存在出血或者加重出血情況，觀察患者手術切口、穿刺點是否存在滲血，重點關注有原出血者，盡量做到早發現、早處理，以此來預防誘發出血或者加重出血[17]。血液透析中常見并發癥按照發生率依次為低血壓、嘔吐、痛性痙攣、頭痛、發熱、寒戰等。血液透析中發生低血壓（intradialysis hypertension）是比較常見的，其主要是指收縮壓下降至30 mmHg或以上，或降低至90 mmHg以下，臨床發生率達到25%～50%，若不能有效處理則會影響透析效果，嚴重時會危及患者生命。

無肝素透析中引發低血壓因素比較多，如：超濾速度過快、超濾過量、透析中進入液體偏少、透析中進食等，本文研究中兩組患者均出現低血壓現象，干預組2例，對照組3例。若患者出現低血壓，應及時給予增加液體輸注量、調低血流速、減低透析液溫度等措施，但上述措施可能會增加凝血風險且對臨床透析治療效果產生影響，因此應避免患者出現低血壓。除此之外，在無肝素透析治療中應避免使用脂肪乳、高滲糖、血液制品，這樣可以有效降低血液透析凝血率。

綜上所述，對于接受無肝素血液透析治療患者，給予實施綜合護理干預模式，給予患者日常飲食指導，疏導患者不良心理狀態，按照規范操作流程準備透析設備，透析期間密切觀察患者狀態并加強透析器監管，透析完成后應按照規程科學處理，以此來保證無肝素透析的療效，提升了臨床治療安全性。經長期臨床實踐證實，綜合護理干預可作為無肝素血液透析治療患者的首選護理方案。

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（收稿日期：2019-07-08）