腎上腺區嗜鉻細胞瘤與腎上腺皮質腺瘤CT特征對比分析

陳 微，谷偉軍，劉穎姝，劉義欣，彭 璐，李樂樂，楊國慶，杜 錦，巴建明，呂朝暉，母義明，竇京濤，林 闌解放軍總醫院第一醫學中心 內分泌科，北京 008；興安盟人民醫院 普通內科，內蒙古烏蘭浩特700；遼寧省大連市中心醫院 內分泌科，遼寧大連 0；首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 0008；首都醫科大學附屬北京兒童醫院 內分泌遺傳代謝科，北京 000；解放軍總醫院第一醫學中心 放射科，北京 008

腎上腺區占位是指發生在腎上極及其毗鄰區域腹膜后間隙的占位。占位可起源于該區域的各種組織臟器，包括腎、肝、胰腺、腎上腺，以及腹膜后脂肪、筋膜、肌肉、血管、神經組織、淋巴組織、殘留胚胎、疏松結締組織。其組織起源繁雜、占位體積大、相鄰結構不清，為臨床工作中診斷及治療方案的選擇帶來了挑戰。近年來腎上腺區占位日益多見，本團隊研究發現腎上腺區占位術后病理囊括了嗜鉻細胞瘤、副神經節瘤、腎上腺皮質腺瘤、節細胞神經瘤、神經鞘瘤、腎上腺囊腫、髓樣脂肪瘤、轉移癌等15種，其中皮質腺瘤所占比例最高，其次為嗜鉻細胞瘤[1-2]。嗜鉻細胞瘤主要分泌兒茶酚胺[3-4]，高兒茶酚胺致患者嚴重的心、腦、腎損害或因突發嚴重高血壓而導致危象。但如能及時、早期獲得診斷，其就是一種可治愈的病變。典型的嗜鉻細胞瘤根據其臨床表現和化驗、檢查容易明確診斷，但部分寂靜型無明顯代謝產物增加，僅表現為影像學異常，所以影像學對于嗜鉻細胞瘤的診斷起到重要的作用。CT在國內縣級醫院已普及，成為臨床中普遍應用的影像學檢查方法。但目前腎上腺區嗜鉻細胞瘤CT影像學特點的相關研究較少，本文擬總結對比腎上腺區嗜鉻細胞瘤與皮質腺瘤的CT特征，尋找切點，為明確診治嗜鉻細胞瘤提供依據。

資料與方法

1 資料來源 選取2008年1月- 2018年1月以腎上腺區占位不能明確組織來源，收入解放軍總醫院第一醫學中心內分泌科住院進行評估的患者。納入標準：1)以腎上腺區占位就診，影像學不能明確組織來源，經過解放軍總醫院第一醫學中心內分泌科住院評估；2)有病理結果。最終嗜鉻細胞瘤108例、皮質腺瘤50例。本研究以皮質腺瘤作為對照組，比較嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤(pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL)與其的CT影像區別。

2 研究指標 患者的一般臨床特征，包括年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、占位側別、腫瘤直徑。主要記錄CT直徑、密度、平掃及增強后CT值。所入選158例患者均行CT檢查，27例嗜鉻細胞瘤和23例皮質腺瘤報告中有平掃CT值；嗜鉻細胞瘤14例和皮質腺瘤16例有增強后CT值。

3 統計學處理 采用SPSS25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。此外，采用ROC曲線評價不同診斷指標的診斷價值并找出最佳切點值。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組一般情況比較 嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤與皮質腺瘤兩組性別、年齡無統計學差異(P＞0.05)，PPGL患者BMI小于皮質腺瘤組(P＜0.001)；嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤組左側占位比例高于皮質腺瘤組(P＜0.001)。嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤組直徑大于皮質腺瘤組[(6.46±0.24) cm vs(4.55±0.28) cm，P＜0.05](表1)。

2 兩組CT平掃特征比較 嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤組影像主要表現為不均勻密度(78.7%)，皮質腺瘤組主要表現為低密度(72.0%)。嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤組平掃CT值(32.26±2.07 HU)顯著高于皮質腺瘤(12.11±4.25 HU)(P＜0.01)(表1，圖1)。

3 兩組CT增強特征比較 增強后嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤組主要表現為不均勻強化(84.8%)；皮質腺瘤組表現多樣，包括不均勻強化(50.0%)、均勻強化(26.0%)和異常強化(24.0%)，兩組差異有統計學意義(χ2=11.402，P＜0.001)。嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤組增強后CT值(58.57±3.628 HU)依然高于皮質腺瘤組(40.35±5.105 HU)(P＜0.01)(表1，圖 2)。

4 腫瘤直徑、平掃CT值和增強后CT值的單獨應用 以嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤組為陽性樣本，以皮質腺瘤組為陰性樣本，采用接收者工作特征曲線(receiver operation characteristic，ROC)建立腫瘤直徑、平掃CT值和增強后CT值單一指標的診斷分析模型。ROC分析結果顯示，這3個指標具有一定的對嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤的預測、發現、診斷價值，ROC-AUC分別為0.744、0.823、0.696。腫瘤直徑最佳切點為5.05 cm，診斷嗜鉻細胞瘤敏感度為70.21%、特異度為67.59%；平掃CT值的最佳切點為17.5 HU，敏感度為96.3%、特異度為58.3%；增強CT值的最佳切點為48.5 HU，敏感度為85.7%、特異度為64.7%。分析結果列于表2，ROC曲線見圖1。

圖 1 CT診斷嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤的ROC曲線Fig. 1 ROC curves of different CT parameters in diagnosis of pheochromocytoma and paraganglioma

表1 兩組一般資料和CT特點比較Tab. 1 Comparison of clinical characteristics and CT features between the two groups

表2 ROC分析結果及敏感度、特異度Tab. 2 Analysis results of ROC, sensitivity and specif i city

5 腫瘤直徑、平掃CT值和增強后CT值的聯合應用 采用臨床實用的綜合聯合診斷模式：仍使用各指標的診斷閾值，這3個指標有2個以上同為陽性或陰性時做陽或陰性診斷，亦結合進行復測。若復測結果不變，則結合專業實踐及醫師觀點進行診斷并側重考慮：陽性診斷參考平掃CT值(其敏感度較高)，陰性診斷參考腫瘤直徑(其特異度較高)。分析結果顯示，腫瘤直徑、平掃CT值和增強CT值的聯合應用對嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤的預測價值較高；敏感度和特異度分別為100.0%(6/6)和90.9%(10/11)；其次為平掃CT值和增強CT值的聯合應用，敏感度和特異度分別為100.0%(6/6)和 84.6%(11/13)。見表 2。

討 論

腎上腺區解剖結構特殊，此部位占位牽涉組織廣泛，是臨床工作中診治的難點。國內外研究發現此部位占位嗜鉻細胞瘤比例高[1,5]。嗜鉻細胞瘤由于分泌兒茶酚胺等活性物質導致血壓波動，易導致心腦血管風險，嚴重時致死。手術是嗜鉻細胞瘤首選治療方案，但前提是術前明確診斷，進行充分的術前準備，為手術打好基礎。典型的患者有明顯的頭痛、心悸、多汗癥狀，是嗜鉻細胞瘤高血壓發作時最常見的三聯征，對診斷有重要意義[3]。此部分患者結合血尿兒茶酚胺明確診斷不難。國外文獻顯示還有部分患者兒茶酚胺少量分泌或間歇性分泌，患者無任何臨床癥狀[6]。兒茶酚胺在此類患者中的敏感度僅為75%[7]。我們以往的研究顯示臨床診斷為無功能瘤患者中，7.4%經術后病理診斷為嗜鉻細胞瘤[8]。此部分患者臨床診斷困難，此時影像資料可為診斷提供重要依據。嗜鉻細胞瘤的影像檢查方法有B超、計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、間碘卞胍(MIBG)掃描、生長抑素受體顯像、18氟-脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃(18F-FDG-PET/CT)。由于腎上腺區特殊的解剖結構，位于腹膜后部位較深，B超對其診斷價值有限；MRI、MIBG、生長抑素受體顯像、18F-FDG-PET/CT等檢查項目僅少數三級以上醫院具備檢查能力，在臨床上應用范圍較??；而CT使用廣泛、經濟，并能提供較好的空間分辨率，其診斷腎上腺占位敏感度高達88% ～ 100%[4-5]。國內外指南均將CT作為腎上腺影像學檢查的首選。

本資料結果顯示，嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤位于左側居多，而皮脂腺瘤則右側更常見，有關鉻細胞瘤在腎上腺側別的優勢國內外研究均不同[9-11]。我們的發現是否反映客觀事實還需要更大樣本量的研究來驗證。

嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤瘤體直徑顯著大于皮質腺瘤組，按我們計算出的切點，直徑＞5.05 cm就要重點考慮嗜鉻細胞瘤，但直徑小于此值也不能除外嗜鉻細胞瘤。我們以往研究發現嗜鉻細胞瘤最小直徑為2.13 cm[9]；國外報道嗜鉻細胞瘤直徑的中位數為4.4 cm，66%腫瘤直徑＜5 cm[5]。本組嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤瘤體直徑2.4 ～ 18.5 cm，直徑≤5 cm者共35例，占嗜鉻細胞瘤組的32.4%。因此瘤體直徑僅是判斷占位是否是嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤的一個重要指標，而非金標準。

國外文獻提示嗜鉻細胞瘤瘤體影像密度可以表現為均勻實性密度，但多為直徑＜3 cm；高達70%以上病變出現壞死、出血、條狀分隔影、囊性變，典型者表現為中心囊變區[12]；而皮質腺瘤多表現為均勻密度[13]。我們發現嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤在平掃過程中主要表現為不均勻密度，而皮質腺瘤多表現為低密度；增強后嗜鉻細胞瘤組主要表現為不均勻強化，皮質腺瘤組表現多樣，不均勻強化、均勻強化、異常強化比例差異不明顯，但兩者缺乏明確的界限。當直徑和密度等指標不能幫助區分占位性質時，結合CT值可以幫助我們更好地鑒別。關于應用CT值來做輔助診斷，國內有研究以平掃CT值29 HU為診斷切點，診斷嗜鉻細胞瘤的敏感度為100%，特異度為84.7%；若以增強后CT值54 HU為切點來區分腺瘤和嗜鉻細胞瘤，其敏感度為97.8%，特異度為76.7%[14]。薈萃國外多個指南結果，國外推薦以平掃CT值≤10 ～ 15 HU作為皮質腺瘤的診斷標準，20 ～ 40 HU則為嗜鉻細胞瘤，但也同時指出有少數皮質腺瘤的平掃CT值可達20 ～ 40 HU；增強后皮質腺瘤的CT值在80 ～ 90 HU；增強后嗜鉻細胞瘤CT值＞100 HU為切點，敏感度為85% ～ 95%，特異度70% ～ 100%[2-3,15]。我們研究結果顯示以平掃CT值17.5 HU和增強CT值48.5 HU為切點，診斷嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤敏感度分別為85.7%和96.3%，略高于國外，而特異度分別為58.3%和64.7%，顯著低于國外。上述結果提示，關于平掃和增強后CT值診斷嗜鉻細胞瘤的切點仍有爭論，且單純平掃或增強后的CT值各有優勢，兩者結合可能最佳，若推薦單一值，則增強后的效能要強于平掃。本研究結果也顯示平掃CT值與增強后CT值聯合應用效果較好，敏感度和特異度分別為100.0%和84.6%。

本資料顯示腎上腺皮質腺瘤組的BMI高于嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤組，可能因為嗜鉻細胞瘤高兒茶酚胺的分泌，促進機體內儲備能量物質的分解導致患者體質量下降，而皮質腺瘤患者中有12例為庫欣綜合征，高皮質醇血癥導致患者體質量增加提高了對照組的BMI水平，這只是一個推斷，需要更大樣本量的研究來驗證。

我們研究存在的問題：1)本研究系單中心的回顧性研究，可能不能完全反映國內整體情況；2)部分病例影像檢查于院外完成，各個醫院影像科書寫報告內容、習慣及方式不同，很多報告沒有平掃和/或增強CT值，有平掃和增強后CT值兩組病例數均較少，可能導致結果偏倚。近年國外研究造影劑廓清率可以作為嗜鉻細胞瘤診斷重要的影像鑒別手段[16]。國內瑞金醫院也有過相關研究[17]。2016年歐洲腎上腺意外瘤管理指南中提到，當相對廓清率＞40%，且絕對廓清率＞60%時，則更傾向于皮質腺瘤[18]。我們資料中無此項數值報告，建議影像科報告平掃及增強CT注射造影劑后30 s、60 s、15 min CT值以及造影劑廓清率具體數值，更便于臨床工作中的鑒別診斷。目前CT成像在嗜鉻細胞瘤的鑒別診斷方面還有很多新的技術，協和醫院研究結果提示如果遇到皮質腺瘤與嗜鉻細胞瘤平掃及增強CT難以鑒別時，則可以借助軟件對圖像進行“CT紋理分析”，來提高診斷的準確率[19]。

綜上所述，腎上腺區占位中，嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤與腎上腺皮質腺瘤高發，臨床工作中鑒別困難，容易混淆。在進行鑒別診斷中要注意，患者占位側別為左側，BMI＜24 kg/m2、腫瘤直5.05 cm、CT值在17.5 HU，增強后CT值48.5 HU時嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤的可能性更大。