不同麻醉方式對老年骨折手術患者術后短期認知功能的影響

李怡霏 白浩 強波

(1.西安國際醫學中心麻醉手術中心，陜西 西安 710300；2.西安醫學高等?？茖W校附屬醫院骨科，陜西 西安 710300)

術后認知功能障礙(POCD)是手術常見并發癥[1]。老年、骨科手術都是POCD的高危因素。近年來隨著人們對POCD研究的不斷深入，臨床發現POCD對患者術后康復、生存質量、情緒狀態、主觀認知等均存在不同程度的影響，且POCD還會增加患者尤其是老年患者的死亡風險[2]。重視老年骨折手術患者術后POCD相關因素并采取措施進行控制，以降低POCD發生風險及程度，是手術中需要重點關注的問題之一。手術應激如疼痛、神經系統炎癥反應、術中麻醉深度等均與術后POCD密切相關。而麻醉方案對上述三項指標的影響較大[3]。因此，如何選擇麻醉方案對老年骨折手術患者術后POCD的發生及程度至關重要。本方案對比分析硬膜外麻醉和全麻在老年骨折手術患者術后短期認知功能的影響，以期為臨床此類患者的麻醉方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2017年1月我院行骨折手術的老年患者180例，按照采用的麻醉方案將其分為硬膜外麻醉組(n=97)和全麻組(n=83)。硬膜外麻醉組男57例，女40例；年齡(69.94±8.72)歲；骨折手術類型：人工髖關節置換術47例，股骨頸骨折切開復位內固定術31例，膝關節置換術19例；ASA評估分級構成：Ⅰ級51例，Ⅱ級46例；預估手術時間(180.51±24.45) min。全麻組患者中男48例，女35例；年齡(70.13±8.75)歲；骨折手術類型：人工髖關節置換術40例，股骨頸骨折切開復位內固定術28例，膝關節置換術15例；ASA評估分級構成：Ⅰ級46例，Ⅱ級37例；預估手術時間(180.42±24.50) min。納入標準：患者年齡≥65歲，性別不限；均符合擇期手術指征；術前與醫護人員能正常交流，正常認知功能；了解并簽署知情同意書。排除標準：合并其他嚴重疾病，或其他影響患者疼痛感受評價者；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者入組后，術前麻醉評估結束后，結合患者個體情況制定麻醉方案。做好術前準備工作，進入手術室前給予肌注0.5 mg阿托品及安定，以減輕患者術中分泌腺分泌及減少痰量避免器官堵塞，放松肌肉及情緒，進入手術室后監測患者各項生命體征，靜脈輸注乳酸林格氏液10 mL/min。硬膜外麻醉者于第1～2腰椎間隙行硬膜外穿刺置管，協助患者處平臥位，肌注2%利多卡因3 mL，再肌注0.375%羅哌卡因2 mL，至麻醉平面。密切關注患者血壓、心率、血氧等指標，若血壓過低應注射麻黃堿，若心率<50次/min，則需注射阿托品，維持麻醉至手術結束。全麻患者依次靜注咪達銼倫0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg及維庫溴銨1 mg行麻醉誘導，至麻醉平面后，行氣管插管，行機械通氣，靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.25 mg-1·kg·min-1、吸入七氟醚1～2 MAC維持麻醉。兩組患者完成手術后，均進入麻醉蘇醒室進行蘇醒護理。

1.3觀察指標 觀察兩組患者圍麻醉期(麻醉前、麻醉后5 min，麻醉后60 min)麻醉監測指標(HR、MAP、SpO2)、麻醉應激相關指標(痛覺阻滯持續時間、痛覺退至 T12 時間)，采用認知功能智力狀態簡易評價量表(MMSE)對兩組患者術前1 d、術后1 d、5 d的認知功能進行測評，測評兩組患者術后1 d、3 d、5 d的VAS評分并比較。

2 結 果

2.1兩組患者圍麻醉期監測指標比較 兩組患者麻醉前、麻醉后5 min，麻醉后60 min的HR、MAP、SpO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍麻醉期監測指標比較

2.2兩組患者麻醉應激相關指標比較 硬膜外麻醉組患者痛覺阻滯持續時間(324.49±25.15) min、痛覺退至 T12 時間(201.87±17.26) min均低于全麻組患者的(521.51±28.46) min、(272.58±19.71) min，差異有統計學意義(t=6.437、4.708，P<0.05)。

2.3兩組患者術后不同階段疼痛評分比較 硬膜外麻醉組VAS評分術后1 d(2.54±0.31)分、術后3 d(1.93±0.21)分、術后5 d(0.94±0.11)分，均低于全麻組術后1 d(3.01±0.40)分、術后3 d(2.91±0.34)分、術后5 d(1.37±0.14)分，差異有統計學意義(t=4.427、3.791、3.368，P<0.05)。

2.4兩組患者圍術期MMSE評分比較 硬膜外麻醉組MMSE評分術前(23.83±2.47)分、術后1 d(22.83±2.47)分、術后5 d(23.51±2.39)分；全麻組MMSE評分術前(23.79±2.46)分、術后1 d(20.79±2.46)分、術后5 d(21.43±2.32)分。術后1 d、5 d兩組患者MMSE評分均較術前下降，全麻組下降幅度明顯低于硬膜外麻醉組(t=3.925、3.593，P<0.05)。

3 討 論

POCD是手術常見的并發癥，據臨床資料顯示，心臟手術后發生POCD的比例高達50%居于第一位[4]，非心臟手術后1周內發生POCD的幾率約為25.8%，而骨科手術居于心臟手術之后，是發生術后認知功能障礙第二高的外科手術[5]。老年人身體機能退化，長時間的麻醉、手術刺激對患者認知功能影響更大。手術過程中對神經系統的刺激無法有效避免，而麻醉方案的選擇則可有多種方案，從麻醉角度出發，降低POCD一直是臨床所努力的方向[6]。

本文結果顯示，兩組患者圍麻醉期監測指標HR、MAP、SpO2比較差異均無統計學意義，說明兩種方式均能有效維持患者基礎體征的穩定。但在患者的疼痛刺激反應指標方面，硬膜外麻醉則更具優勢。硬膜外麻醉組患者痛覺阻滯持續時間、痛覺退至 T12 時間均低于全麻組患者，術后不同階段的疼痛評分也明顯較全麻組低。說明硬膜外麻醉對患者的神經系統刺激更小，患者術后短期內能得到較快的恢復，減輕應激反應，減輕對神經系統的刺激。硬膜外麻醉患者術后一周內不同階段的認知功能評分均較全麻組患者高，說明硬膜外麻醉對患者的認知功能影響較小，術后能得到較快恢復[7]。本方案對患者MMSE評分的影響結果與研究[8]結果類似。由于硬膜外麻醉的麻醉區域范圍相對較小，采用阻斷脊神經傳導功能的作用達到麻醉的效果，其阻滯具有廣泛、神經損傷率低的特點，而全身麻醉的作用區域廣泛，麻醉過程對患者的中樞神經系統產生廣泛抑制而影響神經功能的恢復。

綜上所述，硬膜外麻醉方案對老年骨折手術患者術后短期認知功能影響相對較小，可能與該麻醉方案對患者的應激反應影響相對較小有關。