白細胞、血小板、C-反應蛋白、降鈣素原檢測診斷新生兒感染性疾病的研究進展

吳歡 王曉林

[摘要]新生兒感染性疾病指在新生兒期由于細菌、病毒、支原體、真菌等病原體感染機體引起的一類疾病，其中以細菌感染最為常見。盡管醫療衛生條件得到顯著改善，更新、更有效的抗生素相繼問世，但感染性疾病的發病率及死亡率仍居高不下。在全球范圍內，感染是引起新生兒死亡和殘疾的主要原因，特別是在中-低等收入國家。早期診斷是治療的前提，但目前實驗室尚不能提供具有高特異性、敏感性的指標用于早期診斷感染性疾病。本文就實驗室常用的感染指標如白細胞、血小板、C-反應蛋白、降鈣素原在診斷新生兒感染性疾病中臨床應用的研究進展進行綜述。

[關鍵詞]新生兒感染;白細胞;C-反應蛋白;降鈣素原

[Abstract] Neonatal infectious diseases refer to diseases caused by bacterial， viral， mycoplasmal， fungal and other pathogens in the neonatal period， among which bacterial infections are the most common. Despite significant improvements in health conditions， newer and more effective antibiotics have emerged， but the incidence and mortality of infectious diseases remain high. Globally， infection is the main cause of death and disability in newborns， especially in middle-low income countries. Early diagnosis is the premise of treatment， but currently the laboratory is not able to provide indicators with high specificity and sensitivity for early diagnosis of infectious diseases. This article reviews the research progress of clinically used infection indicators such as white blood cells， platelet， C-reactive protein and procalcitonin in the diagnosis of neonatal infectious diseases.

[Key words] Neonatal infection; White blood cells; Platelet; C-reactive protein; Procalcitonin

新生兒感染性疾病在新生兒疾病譜占有相當大的比例，且發病率呈逐年上升的趨勢，全球每年約有100萬患兒因此病死亡[1]。由于新生兒感染性疾病發生后缺乏特異性癥狀表現及體征改變，給早期診斷帶來巨大挑戰。新生兒免疫功能低下，病情易迅速惡化，在短時間內可進展為彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、肺動脈高壓、充血性心力衰竭、休克等危重癥，如處理不及時將嚴重威脅患兒生命[2]。早期識別新生兒感染仍然是當前臨床醫生面臨的最大挑戰之一，診斷的延遲及不恰當的治療與患兒的死亡密切相關[3]。感染性疾病的確診檢查，如留取血、痰、分泌物、腦脊液等標本行細菌分離培養、涂片鏡檢等方法，陽性率低且耗時長，不利于疾病的早期診斷，標本的采集也常給患兒造成一定的損害，待結果回報后再確定相關治療方案易錯過疾病的最佳治療時間[1]。目前，常用的感染指標如白細胞（white blood cell，WBC）、血小板（platelet，PLT）、C-反應蛋白（C-creative protein，CRP）、白細胞介素-6（IL-6）或白細胞介素-8（IL-8）、血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）可對新生兒感染疾病的診斷提供重要價值。另外，血液循環中的細胞表面標志物質，如CD14、CD64、HLA-DR等，也可提供一定的診斷價值，但尚未在臨床中廣泛開展及應用于感染性疾病診療中[2]。本文就WBC、PLT、CRP、PCT 4種臨床上常用于診斷感染性疾病的實驗指標在新生兒感染性疾病中的臨床應用進行綜述。

1 WBC

WBC是目前國內外各級醫院用于診斷感染性疾病最常用的實驗室指標之一，血常規檢測具有檢測速度快、方便、經濟等特點。WBC在非特異性免疫系統中起著十分重要的作用，處于抵御各種病原體的第一線，當機體存在炎癥反應時，血液中的WBC常升高。新生兒外周血象有其自身特點，出生后WBC計數較高，早期波動大，生后第1天WBC為（15～20）×109/L，3 d后明顯下降，5 d后接近嬰兒值，其分類中以中性粒細胞為主，4～6 d與淋巴細胞相近，以后淋巴細胞占優勢[4]。有文獻報道[5]，WBC易受諸多因素的影響，如年齡、嬰兒啼哭、外界環境、藥物治療、自身免疫狀況等。因此，WBC水平升高不一定能準確診斷疾病及反映病情的嚴重程度。外周血液循環中的WBC占全身WBC的比例不足50%，如果感染非常局限且輕微，WBC可正常，但中性粒細胞比例會增加;中度感染時，WBC升高，>20×109/L;嚴重感染時，WBC顯著增高，其中以中性粒細胞增多為主，且有明顯的核左移現象。由于新生兒WBC波動大、受干擾因素多、機體反應能力差等原因，機體受感染時WBC可升高、不變或降低。

一項多中心研究指出，出生后24 h檢測WBC與中性粒細胞計數，其值越低，血培養結果陽性率越高[3，6]。但王小芳等[7]的研究認為，WBC不能很好地預測血培養結果，在早期診斷及區分革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌感染方面作用不大，可能與WBC的影響因素較多有關;WBC在全身感染時既可升高也可降低，因此WBC升高并不一定能準確反應病情的嚴重程度。李素萍等[8]的研究認為，PCT、超敏CRP（hs-CRP）和WBC在新生兒感染性疾病早期均具有一定的臨床診斷價值， PCT可作為新生兒感染性疾病早期快速、靈敏度和特異度均高的理想檢測指標， hs-CRP可作為新生兒感染性疾病早期診斷的敏感卻非特異性的指標，而WBC不宜單獨作為診斷早期新生兒感染性疾病的指標。

2 PLT

PLT是血常規檢測項目中的重要組成部分，研究已證實感染會使PLT數量及血小板體積（mean platelet volume，MPV）發生改變，因此PLT可作為診斷感染性疾病的指標之一。PLT由成熟骨髓巨核細胞經胞質裂解脫落產生，是最小的血細胞，其平均壽命為7～10 d。新生兒PLT計數為（150～450）×109/L，其在止血、傷口愈合、炎癥反應、血栓形成等病理生理過程中發揮著重要作用[9]。PLT減少原因分為先天性因素、感染因素、免疫因素。感染引起的PLT減少，發病機制包括：病原微生物作為抗原吸附于PLT表面，激活補體，從而破壞PLT;內毒素可直接損害血管內皮細胞及PLT，增加PLT破壞;感染導致的DIC可使PLT過度消耗;病原微生物侵入造血器官，導致PLT生成較少[10]。PLT<100×109/L即可診斷PLT減低，其中PLT為（20～100）×109/L為輕度減低，（5～<20）×109/L為中度減低，<5×109/L為重度減低。PLT減低可增加出血風險，最嚴重的會出現顱內出血或肺出血，將直接導致患兒死亡或遺留嚴重后遺癥[11]。新生兒WBC易受多種因素影響，波動較大，同WBC相比，PLT相對穩定，在新生兒發生感染性疾病時PLT改變較成人更為敏感。在急性感染的早期，PLT數值就會下降，且隨著感染的進展，其數值呈進行性下降;若治療有效，PLT數值相應增高[12]。新生兒敗血癥、壞死性小腸結腸炎、慢性宮內缺氧、TORCH感染、DIC等疾病均可引起新生兒（特別是早產兒）PLT減少，其中以新生兒敗血癥最為常見[11]。

Yang等[13]將早產兒分為細菌性敗血癥組、真菌性敗血癥組及無感染組患兒，對比分析發現敗血癥組患兒的PLT明顯低于無感染組患兒，且真菌性敗血癥組患兒PLT降低較細菌性敗血癥組更為顯著（P<0.05）。該研究提示PLT在早期診斷新生兒敗血癥具有重要價值，且對真菌性敗血癥的診斷價值更大。陳取永[14]的研究分析了PCT、IL-6、IL-8、CRP、PLT、MPV等6項指標在新生兒細菌性敗血癥的臨床診斷價值，認為以上指標均可為新生兒早期感染提供診斷線索，其中PLT的敏感性及特異性可高達80%、69%，新生兒細菌性敗血癥患兒PLT顯著降低，MPV代償性增加，兩者成負相關。MPV代償性增加可彌補血小板減少引起的不良后果，有利于更大限度地發揮PLT功能[15]。

3 CRP

CRP是目前研究最為廣泛的感染性標志物，具有檢測方便、快速、成本低等特點。1930年，由來自洛克菲勒大學的Tillett和Francis在肺炎鏈球菌患者的血清中首次發現CRP并對其進行描述。截至20世紀50年代，已在70多種疾病中檢測到了CRP，包括急性細菌、病毒及其他感染性疾病，以及非感染性疾病，如急性心肌梗死、風濕性疾病、惡性腫瘤等，所有這些不同病因的疾病都存在炎癥反應和（或）組織損傷[16]。新生兒窒息、顱內出血、急性呼吸窘迫綜合征、產程延長等非感染性因素也可使新生兒血漿CRP水平升高。CRP是在炎性細胞因子的作用下由肝臟產生的非特異性急性時相反應蛋白，在外傷、手術、感染等炎癥反應性疾病中具有減輕炎癥反應，促進組織修復的作用。正常人血清中的CRP含量極低，一般不超過8 mg/L，當機體存在急性炎癥反應和/或組織損傷時，血漿CRP可在4～6 h內迅速上升，48 h達高峰，其血漿水平可達正常時的1000倍以上，當炎癥得到控制后其水平迅速下降[7]。CRP的半衰期為19 h左右，其分解代謝速率與疾病種類、血漿水平無關[17]。新生兒血漿CRP的升高表明其自身合成增加，因為在胎兒期，母體CRP幾乎不通過胎盤傳遞給胎兒，因此在臨床上可通過動態監測CRP來早期診斷并監測相關疾病的活動狀態[18]。但新生兒在出生后3 d內，CRP有一個生理性的增高過程，考慮與分娩及母體因素有關[16]。

有研究學者認為，新生兒肝臟功能不成熟，且免疫功能尚未完善，免疫功能低下致使免疫應答延遲甚至無應答，新生兒CRP水平較成人低，CRP反應的靈敏度也較低[19]。王小芳等[7]的研究顯示，細菌感染時CRP顯著升高，病毒感染時CRP可正?；蜉p度升高;革蘭陰性桿菌感染較革蘭陽性球菌感染時的CRP水平要高。因此，CRP檢測有助于細菌性感染與病毒性感染的診斷與鑒別診斷，對抗生素的選擇亦有指導作用。在細菌感染性疾病的治療過程中，CRP對抗生素使用效果的反應較緩慢，而PCT對抗生素使用效果的反應較快。Chiu等[20]回顧性分析了1231例年齡在0～3個月具有發熱癥狀的急診患兒，發現細菌感染組患兒的體溫、中性粒細胞百分比、CRP值較其他組高，但血紅蛋白值低于正常，且CRP>25 mg/L可很好地預測急性細菌感染。

4 PCT

PCT是近年來國內外研究最熱的感染性標志物，具有較高的特異性及敏感性。PCT是降鈣素的前體，在甲狀腺C細胞合成的一種無生物活性的生物多肽，相對分子量為13 KD，由116個氨基酸組成，半衰期為25～30 h[21]。PCT可通過蛋白水解酶水解為許多小的片段，最終形成氨基PCT、成熟的降鈣素和鈣抑肽[22]。PCT在甲狀腺濾泡旁細胞合成，正常人體內含量往往低于0.1 ng/l，且表達區域局限，僅存在于甲狀腺中[23]。當機體存在感染時，外周各臟器均可表達分泌PCT，如肝、腎、肺等，致使其水平迅速增高。相關研究表明[24]，PCT的增高與細菌內毒素和一些炎癥細胞因子（如腫瘤壞死因子、白細胞介素-26等）密切相關，其水平和炎性反應程度成正相關，增高水平與病死率正相關。實驗證明，在健康志愿者體內注射小劑量的細菌內毒素后，1 h即可在血漿中檢出PCT，6～8 h迅速上升，12 h達平臺期，2～3 h下降至正常范圍[25]。PCT在機體受感染后上升較CRP時間早，在體內外穩定性好，采集標本后室溫下數小時不受影響，檢測方法簡便、可靠、耗時短，但同血常規及CRP檢測相比，其成本高，在很多基層醫院尚未開展此項檢查[26]。據報道[27]，足月新生兒出生后血漿PCT會有生理性的升高，在生后24 h達最高值，隨后逐漸下降，3 d降至正常成人水平。

Su等[28]在臍血或母體血液炎癥標志物的檢測對新生兒敗血癥的早期診斷的系統回顧性及Meta分析中指出，臍血PCT對新生兒早期感染的診斷具有十分重要的價值，而CRP及WBC對其診斷及排除診斷的價值較小。有資料顯示，PCT與細菌感染及膿毒癥等疾病的關系密切，在有嚴重的細菌感染并伴全身性表現時，血清PCT水平會明顯升高，經抗生素治療后其水平迅速下降，對臨床上抗生素的使用具有指導意義[29]。Adib等[26]在對比PCT與CRP在診斷新生兒敗血癥的研究中指出，PCT的敏感性明顯高于CRP，PCT對于評估感染的嚴重程度具有更重要的意義。Quadir等[30]對近年來在學術會議上多次提出的PCT在診斷新生兒敗血癥及細菌感染的高敏感性及特異性提出質疑，認為PCT不能獨立作為診斷新生兒感染的實驗指標，仍需結合臨床實際及其他檢查結果綜合分析。

5小結

臨床上用于診斷感染的實驗室指標很多，但都存在各自的不足，目前尚無一種指標能完全、準確、快速、經濟的診斷感染性疾病?，F如今，人們對醫療救治水平的要求極高，特別是對新生兒這一特殊群體。綜合比較，PCT是目前診斷新生兒感染價值較好的實驗室指標，特別是在早期診斷細菌感染性疾病上，具有高特異性及敏感性。PCT與CRP聯合檢測可提高感染性疾病診斷的準確性，減少漏診率。血常規檢測具有方便、經濟、快速等特點，其中包括的WBC、PLT對診斷感染性疾病可提供一定的參考價值，但敏感性及特異性相較于PCT、CRP低，WBC、PLT、CRP、PCT四者聯合檢測對早期診斷新生兒感染的價值更高，臨床可操作性大，但目前關于四者聯合檢測用于診斷新生兒感染的研究數據尚不多。新生兒感染早期缺乏特異性表現及體征，加上新生兒免疫功能低下，感染易加重，早期識別至關重要，關于感染標志物聯合檢測用于診斷新生兒感染研究很多，但對哪些感染指標聯合檢測無統一定論。聯合檢測能夠提高感染性疾病的檢出率，但要達到100%的靈敏度、特異度仍很難做到。聯合檢測用于診斷感染性疾病是當今研究的熱點，還需大量研究深入探索。

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（收稿日期：2019-10-24? 本文編輯：閆? 佩）