《重訂王孟英醫案》19 則泄瀉醫案的證素與辨證研究

郭亞鵬，李琳榮

（山西中醫藥大學，山西 晉中030619）

泄瀉是指大便次數增多，便質變稀溏，甚至瀉如水樣的一類病癥。泄瀉為臨床多發病，選取《重訂王孟英醫案》［1］中共計19 則泄瀉病醫案進行研究?？偨Y王孟英醫案泄瀉病證素類別和復合證型的特點，探討運用證素分析方法研究古代醫案和指導臨床辨證的意義。

1 泄瀉醫案規范共性證素的提取

按照《證素內容的辨析》［2］對王孟英19 則泄瀉醫案的共性證素進行初步提取，為進一步研究組合證型使用。

1.1 泄瀉醫案規范病位證素的提取

首先對醫案中的病位證候要素進行規范化處理，腑規范為肝與大腸，中規范為脾與胃，土規范為脾與胃，八脈規范為陰分。對于還未達成共識的病位證素根據實際研究情況進行取舍。因陰分、陽分所指范圍較廣，不宜作為規范病位證素，故刪去不用。8 項病位證素中肝出現頻率最高，為13 次，占37.14%；其次是脾，為8 次，占22.86%；胃為6次，占17.14%。結果見表1 。

表1 19 則泄瀉醫案規范的病位證素表

1.2 泄瀉醫案規范病性證素的提取

對醫案中的病性證候要素進行規范化處理，醫案中病性證候要素虛、實均屬于綱領性證素，因無具體內容，故虛規范為氣虛、陰虛和陽虛；實規范為濕、熱和氣滯；風木、風生、風陽與風行合并規范為動風；水源不生、津液耗傷、液走合并規范為津傷；痰盛規范為痰；飲滯規范為飲。13 項病性證素中氣滯出現頻率最高，為10 次，占17.86%；熱為8 次，占14.29%；氣虛為8 次，占14.29%；陰虛為8 次，占14.29%；動風為5 次，占8.93%。結果見表2 。

表2 19 則泄瀉醫案病性證素表

2 泄瀉醫案證素組合證型

依照《證素辨證學》［3］所提出的證素組合證型的基本方法，在不改變原醫案文意的前提下，將證素組合成證型。

2.1 泄瀉醫案的證素組合基本證型

對泄瀉醫案中提取出的單一病位證素和單一病性證素進行組合，構成基本證型，附《證素辨證學》中對應的證碼，并對醫案中出現的基本證型的頻次進行統計。遵從原醫案文意擬出《證素辨證學》中沒有的基本證型脾虛飲滯證、熱陷厥陰證、暑證，共3 項。19 則泄瀉醫案中共有30 個由各證素組成的基本證型。證型中出現次數排名前5 的有，肝郁氣滯證，8 次；脾氣虛證，7 次；肝火熾盛證，5 次；陰虛證，5 次；肝風內動證，3 次。結果見表3（自擬的基本證型不列入表中）。

表3 19 則泄瀉醫案證素組合基本證型表

2.2 泄瀉醫案的證型及病機分析

醫案中大多是錯綜復雜的證型，為了說明醫案的病機，依據醫案本意，以基本證型為基礎，由多個證素直接組合成各醫案的復合證型。19 則泄瀉醫案中各案的證型，結果見表4。

19 則泄瀉醫案中有2 個簡單證型（案8、15），由2 個單一證素組合而成；有8 個普通證型（案2、4、5、7、9、10、14、18），由3 到4 個單一證素組合而成；有9個復雜證型，由5 個及以上單一證素組合而成。案1、案3、案6、案11、案12、案13、案16、案17、案19 為復雜證型，這9 個醫案病機較為復雜，在辨證過程中比較困難。案1 患者在脾氣陰不足的基礎上出現肝氣郁滯橫逆克伐脾土。案12 為陰虛之人感受暑濕熱邪，氣機受阻而泄瀉。案13 患者素體羸弱，在肝脾氣陰兩虛的基礎上，出現肝郁脾虛泄瀉。案6病機為脾虛泄瀉多年，水飲難以運化，素體津虧液少再兼見肝陽上亢動風橫逆犯脾。案11 病機為患者素體陰虛肝旺，風木失根，每因氣滯化火，耗傷津液，便會引動肝風。案3 病機為勞心太過，木火藩灼，復與溫中，失于藥誤，則木火刑金，陰津耗傷。案17 患者素體陰虛火旺，八脈無權，風陽偏盛，肝氣乘克脾土而久瀉。案16 病機為中虛木侮，后天生化乏源，而成氣血陰陽俱虛。案19 患者素體陰血不足，肝陽易于化火傷津，肝氣不舒，肝胃不和、導致泄瀉。

3 討 論

表4 19 則泄瀉醫案證素組合復合證型

3.1 規范證素

《證素內容的辨析》［2］中朱文峰教授提出“證素”又稱為“共性證素”“基本證素”或者是“規范證素”，包含50 項規范共性證素和9 項待定或暫作特殊者的證素。這些證素具有規范、精要、臨床實用等優點。在醫案研究與學習過程中，運用共性證素，具有一定的優勢，但不足之處是對于部分復雜病例，并不能完全表述出醫家本意。如案1 與案13 中證素相同，依據醫案本意，案13 的陰虛證所指范圍較廣不只是在脾，而案1 中的脾氣陰虛證專指脾。

3.2 泄瀉病機

泄瀉多因土虛肝木旺，風火或風陽橫逆，中克脾胃，致脾胃無權，泄瀉發作；而木旺無制，則更加消耗腎水使無以制約肝陽，肝木更旺，致使內風頻繁發作，如此循環。發病有側重，而證型變化多端，若能掌握此中機要，臨診可游刃有余。

使用證素分析方法能闡明病證的要點，揭示疾病各要素間的病機關系，明晰醫家的臨證思路，為進一步對醫案的研究和學習奠定基礎。