膝骨關節炎患者中醫證素及證型分布特征研究

李名，蔣鼎，譚則成，詹紅生，曹月龍

（1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院石氏傷科醫學中心，上海 200120；2.上海市中醫藥研究院骨傷科研究所，上海 200120）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種累及全關節的慢性疾病，其病變涉及關節軟骨、軟骨下骨、韌帶、滑膜和關節周圍肌肉等組織[1]。臨床表現為膝關節的慢性疼痛、功能喪失，是老年人致殘的主要原因[2-3]。近年來的研究[4]顯示，KOA在中國的患病率為18%，其中男性為11%，女性為19%?，F代醫學研究發現，不穩定的氣候等外在因素可影響骨關節炎患者的關節結構而加重關節疼痛[5-6]；此外，增齡也是骨關節炎發生發展的重要危險因素之一[3]。中醫認為KOA屬“痹證”范疇，其發病與腎、肝、脾等臟腑密切相關，診治多從“痹”入手，同時重視整體觀念和辨證論治。研究[7-8]顯示，中醫藥在保護關節軟骨、防止軟骨退變等方面有較為顯著的作用。目前，KOA中醫證型尚缺乏統一的規范，在一定程度上增加了該病的辨證論治難度。臨床上基于證素辨證理論[9]的KOA中醫證素及證型分布特征研究較少[10]。而任何證型均可由病位證素和病性證素組合而成，與證候相比，證素是最基本的診斷單元，它體現了辨證的基本要素，證素辨證體系可提高中醫辨證的準確性、一致性和可重復性[11]，從而更好地為KOA的中醫臨床診療與辨證提供客觀化的依據。因此，本研究以110例KOA患者為研究對象，采集患者的中醫證候信息，研究KOA患者的中醫證素與證型的分布特征，以期為KOA的中醫證型的規范化研究提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象從本課題組前期風寒濕研究隊列（中國臨床試驗注冊中心注冊號：ChiCTR1800017777；倫理批件號：2013-296-65-01）中選擇2015年3月至2015年11月在上海中醫藥大學附屬曙光醫院關節科門診就診的KOA患者，共110例。其中，男性23例，女性87例，平均年齡為（60.67±6.01）歲，平均體質量指數（BMI）為（23.79±2.88）kg/m2。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準KOA診斷參照中國中醫藥研究促進會骨傷科分會制定的《膝骨關節炎中醫診療指南（2020年版）》[12]中的診斷標準。

1.2.2 納入標準①年齡40歲以上，男女不限；②符合上述KOA診斷標準；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準①病情嚴重，3個月內可能需要接受關節置換手術的患者；②妊娠期及哺乳期婦女；③合并有其他嚴重原發性疾病的患者；④合并有類風濕關節炎等關節炎性疾病，或者急性滑膜炎、半月板損傷等其他影響下肢功能的疾病患者；⑤合并有其他危急重病，不能配合研究的患者；⑥研究人員認為有其他因素不適合參加本次研究的患者；⑦具有磁共振成像（MRI）禁忌證的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床病例資料采集根據中醫證候表收集患者的四診、癥狀和體征等信息，記錄并輸入數據庫。

1.3.2 中醫證素辨證方法中醫證素診斷依據證素辨證原理[13]，參照朱文峰教授在《證素辨證學》[14]中提出的637個常見證候對各證素的貢獻度理論，采用簡化計量方法將所收集的證候信息做出相應的計算，當證候對各證素貢獻度之和達到14時，則證素診斷成立。根據貢獻度之和將證素分為3級，即：總貢獻度＜14，該證素的診斷不能成立；總貢獻度在14～20，該證素屬Ⅰ級（一級，較輕）；總貢獻度在21～30，該證素屬Ⅱ級（二級，明顯）；總貢獻度＞30，該證素屬Ⅲ級（三級，嚴重）。辨中醫證型時，將KOA患者的癥狀、體征等證候資料與對應的辨證要素的貢獻度相加（含減負值），所得的貢獻度之和即為該證素的積分，再對各證素積分做出判斷，取積分超過14的證素，參照《證素辨證學》組合成中醫證型，組合中的各證素貢獻度之和即該證型的總積分，最后，確定積分最高的證型為該患者的中醫證型。

1.3.3 數據處理及分析采用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。運用交叉表（cross tabulations）分析法描述病性證素等級與虛實的聯合分布情況；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證素分布特征

2.1.1 病位證素及其證素等級分布情況研究納入的110例KOA患者中，有20例患者無病位證素診斷，其余90例患者中醫病位證素及其證素等級分布如表1所示（頻率在10%以下的證素予以剔除）。前4位病位證素從大到小依次位：腎、筋骨、肝、脾。Ⅰ級病位證素頻數由高到低依次為肝、心、脾、筋骨、腎、表、肌膚、肺；Ⅱ級病位證素依次為筋骨、肝、腎、脾、心；Ⅲ級病位證素依次為腎、筋骨、脾、肝。

表1 110例膝骨關節炎（KOA）患者病位證素及其證素等級分布情況Table 1 Distribution of disease-location syndrome elements and their grading in 110 patients with knee osteoarthritis

2.1.2 病性證素及病性證素等級分布情況110例KOA患者中，有9例患者中醫病性證素貢獻度積分＜14分，其余101例KOA患者病性證素及其證素等級分布如表2所示（頻率在10%以下的病性證素予以剔除）。病性證素依次為：陽虛、陰虛、濕、氣虛、寒、血虛等。Ⅰ級病性證素頻數由高到低依次為血虛、濕、痰、精虧、寒、氣虛等；Ⅱ級病性證素頻數由高到低依次為寒、血虛、血瘀、陰虛、氣滯、陽虛等；Ⅲ級病性證素頻數由高到低依次為陽虛、陰虛、氣虛、濕、寒等。

表2 110例膝骨關節炎（KOA）患者病性證素及證素等級分布情況Table 2 Distribution of disease-nature syndrome elements and their grading in 110 patients with knee osteoarthritis

2.1.3 病位證素組合分布情況110例KOA患者病位證素組合分布如圖1所示。其中，KOA患者存在三病位證素組合者有28例，占比最多，為25.5%，其次為四病位證素組合有18例（占16.4%），五病位及以上證素組合16例（占14.5%），單病位與雙病位證素組合均為14例（各占12.7%），其他證素組合20例（占18.2%）。將病位證素組合分布進行統計，如表3所示，KOA病位證素分布以雙病位腎+筋骨占比最多，為63例（占57.3%），其次為腎+肝、腎+脾、筋骨+肝；三病位中，腎+筋骨+肝最多，有41例（占37.3%），其次為腎+筋骨+脾、腎+肝+脾；四病位中，腎+筋骨+肝+脾有27例（占24.5%），其次是腎+筋骨+肝+心、腎+筋骨+脾+心；五病位及以上有16例（占14.5%）。

圖1 110例膝骨關節炎（KOA）患者病位證素組合個數分布圖Figure 1 Distribution of the combinations of diseaselocation syndrome elements in 110 patients with knee osteoarthritis

表3 110例膝骨關節炎（KOA）患者病位證素組合分布情況Table 3 Distribution of the combinations of diseaselocation syndrome elements in 110 patients with knee osteoarthritis[次（%）]

2.1.4 病性證素組合分布情況110例KOA患者病性證素組合分布如圖2所示，其中，五病性及以上者最多，為72例（占65.5%），其他依次為：其他病性證素組合（病性證素貢獻度積分＜14分，無病性證素診斷的病例）9例（8.2%）、單病性8例（占7.3%）、雙病性8例（占7.3%）、四病性7例（占6.4%）、三病性6例（占5.5%）。將病性證素組合分布進行統計，如表4所示。其中，雙病性證素中，陽虛+氣虛71例，占比最高，為64.5%，其次為陽虛+陰虛、陽虛+濕、陰虛+氣虛等；三病性證素中，陽虛+陰虛+氣虛65例，占比最高，為59.1%，其次為陽虛+濕+氣虛、陽虛+陰虛+濕、陰虛+濕+氣虛等；四病性證素中，陽虛+陰虛+濕+氣虛57例，占比最高，為51.8%，其次為陽虛+濕+氣虛+血虛、陽虛+陰虛+濕+血虛、陰虛+濕+氣虛+血虛；五病性及以上72例，占65.5%。

圖2 110例膝骨關節炎（KOA）患者病性證素組合個數分布圖Figure 2 Distribution of the combinations of diseasenature syndrome elements in 110 patients with osteoarthritis of the knee

表4 110例膝骨關節炎（KOA）患者病性證素組合分布情況Table 4 Distribution of the combinations of diseasenature syndrome elements in 110 patients with osteoarthritis of the knee[次（%）]

46（41.8）72（65.5）陽虛+濕+氣虛陽虛+陰虛+濕61（55.5）60（54.5）陽虛+氣虛+寒+血虛五病性及以上

2.1.5 病性證素等級與虛實分布情況病性證素可分為實性證素與虛性證素兩類。101例有病性證素分布的KOA患者，取病性證素中證素積分最高者為該患者的主要病性證素，并統計其對應的病性證素等級與虛實屬性。如表5所示，Ⅰ級病性證素中，虛性證素出現7次（占6.9%），實性證素出現4次（占4.0%）；Ⅱ級病性證素中，虛性證素出現11次（占10.9%），實性證素出現6次（占5.9%）；Ⅲ級病性證素中，虛性證素出現65次（占64.4%），實性證素出現8次（占7.9%）；病性證素等級虛證與實證各自占比為82.2%、17.8%?？偟膩砜?，在病性證素等級分布中，虛性證素共出現83次（占82.2%），明顯多于實性證素的18次（占17.8%），差異有統計學意義（P＜0.05），并多表現為“虛實并存”。

表5 101例有病性證素分布的膝骨關節炎（KOA）患者病性證素等級虛實分布交叉表Table 5 A cross table of the distribution of deficiency and excess in disease-nature syndrome elements of 110 patients with osteoarthritis of the knee[次（%）]

2.2 中醫證型分布特征參考《證素辨證學》[14]，根據證素組合規律確定證型，按照證素積分累積值對KOA患者的證型進行排序，并結合實際情況，取積分最高的證型作為該KOA患者的主要診斷。在本研究中，有9例KOA患者證素貢獻度積分＜14分，不構成證型診斷，其余101例包含1個及以上的證型診斷。另外，腎虛證、腎精虧虛證各1例，陽虛證2例，因樣本量過小，故將該4例患者排除，最后共有97例列入統計。97例KOA患者的主要中醫證型分布情況見表6。

表6 97例膝骨關節炎（KOA）患者中醫證型分布情況Table 6 Distribution of TCM syndrome types in 97 cases of knee osteoarthritis

3 討論

本研究目的在于探討膝骨關節炎（KOA）患者中醫證素及中醫證型分布特征，為KOA臨床診療提供參考。證素是構成證的要素，是辨證的基本單元，證素反映了疾病的病理本質，它包括病位證素與病性證素[14]?！白C素辨證”體系基于中醫學理論，是對疾病證候信息進行分析，進而認識病位、病性的思維過程[15]。KOA辨證方法繁多，尤其是中醫證型，難以形成統一、規范的體系，從而在一定程度上增加了KOA的臨床診療難度。而準確辨證是選方用藥的前提，“證素辨證”體系是根據KOA患者的病情，辨別出病位、病性證素，以此為核心，基于中醫學理論，將達到貢獻度積分14分以上的證素，有機組合成完整的證名，實現對KOA中醫辨證論治的規范化、標準化。

3.1 KOA患者證素分布與組合規律及對病因病機的認識葉恒力等[16]研究表明，KOA患者中醫證素虛證以陰虛、陽虛為主，實證以寒、濕、血瘀為主，其中濕和寒最常見；病位以腎、肝、筋骨、脾為主，腎、肝最多見。本課題組在既往的證素研究[17]中，對KOA患者的病性證素進行聚類分析，發現膝關節局部的病性證素分為3類最為合適，分別是風性證素、寒性證素和濕性證素?，F代臨床研究數據也表明，外部環境氣候與骨關節炎的發生發展密切相關，寒和濕是影響骨關節炎患者病情的最主要的兩大氣候因素[18]。本研究結果與以往研究基本一致，KOA患者根本病性為“本虛標實”。本虛方面，以陽虛、陰虛、氣虛、血虛為主；標實方面，有濕、寒、血瘀、氣滯、痰等，通過病性證素的頻次分布可見，濕、寒為最主要的影響因素。這與《黃帝內經》中的理論是相符的?！端貑枴け哉摗吩唬骸安慌c風寒濕氣合，故不為痹”；“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。

證素等級在一定程度上可以反映證素病變的輕重，從而間接反映疾病的發生發展特點。本研究結果顯示，Ⅱ、Ⅲ級（嚴重）病位證素中，KOA患者嚴重病變的病位證素是腎，其次是筋骨、肝、脾，進一步說明了KOA患者病位證素分布以腎、肝為主；病性證素等級病變則是以陽虛、陰虛、濕、氣虛、寒、血虛為主，而血瘀、氣滯、痰、陽浮病變程度較輕，同樣符合KOA患者病性以虛為主的特征。中醫認為KOA可從“痹證”論治，《張氏醫通》提到：“膝痹起于肝腎虧虛，發于風寒濕邪外襲”。中年以后，腎虧髓減，肝陰耗損、脾失健運；肝藏血，主筋，肝腎同源，筋能約束骨節；脾為后天之本，為氣血生化之源。故肝腎虧損、氣血陰陽虧虛是KOA發病的基本病機，寒濕、血瘀是外在誘因，陽虛寒凝是主要病理因素，本病總屬“本虛標實”。

本研究中，KOA患者病位證素組合以雙病位組合最多見，以腎+筋骨為主，其次是三病位、四病位組合等；病性證素組合以雙病性最多見，以陽虛+氣虛為主，其次是三病性、四病性組合等。從本研究KOA患者的證素組合分布可以看出，病位證素組合主要集中在腎+筋骨、腎+肝，而病性證素主要表現為陽虛+氣虛、陽虛+陰虛，符合KOA患者病因病機以肝腎虧損、氣血陰陽虧虛為本的特點。

3.2 KOA患者病性證素虛實分布特征及臨床意義病性證素是對正邪相爭的本質概括[19]，KOA患者病性證素等級分布與KOA病情發展存在一定聯系。本研究中KOA患者病性證素等級表現為以虛性證素為主，兼有實性證素，虛性證素多于實性證素，差異有統計學意義（P＜0.05）。相關研究[20-21]認為，KOA以“痿為本，痹為標”，逐漸發展為“痹痿并存”，不同階段具有不同特征。早中期，痹證是其主證，可見關節中重度疼痛、關節腫脹，表現出“痹”的實證特征。這與Ⅰ、Ⅱ級病性證素特征相似，屬病變較輕的證素，以濕、痰、寒、氣滯、燥、動血、氣閉等實證為主要特征，對應的證型分別有寒濕痹阻證、濕注骨節證和陽虛寒凝證?！夺t學入門·外集》提出“痹久亦能成痿”，故在疾病后期，KOA以“痿”為主證，也可能“痹痿并存”，對應Ⅲ級較嚴重的病性證素，主要以陽虛、氣虛、陰虛、血虛等虛證為主，同時伴有濕、寒、氣閉等實證，其對應的證型有脾腎陽虛證、腎陽虛證、肝腎虧虛證以及陰虛證。葉天士認為：“大凡邪中于經為痹，邪中于絡為痿?！闭f明疾病發展到一定階段，痹與痿是可以轉化、可以并存的?；颊弑憩F為氣血陰陽虧虛、筋骨痿弱，寒濕凝滯、瘀血阻滯經絡，而致不榮則痛、不通則痛，加重疾病的進程而逐漸發展成KOA。

3.3 KOA患者中醫證型分布特征及其對臨床的指導意義目前，KOA的中醫證候分型尚未統一，研究中的辨證依據主要有以下幾種：《中醫病證診斷療效標準》[22]中將KOA證型分為腎虛髓虧證、瘀血阻滯證和陽虛寒凝證3種；《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[23]中分為肝腎不足、筋脈瘀滯證，脾腎兩虛、濕注骨節證及肝腎虧虛、痰瘀交阻證等6種；在《膝骨關節炎中醫診療指南（2020年版）》[12]則將KOA證型分為氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證及氣血虛弱證等5種。本課題組以往通過文獻研究[24]發現，在我國KOA患者主要以虧虛因素的證型為主，同時存在地域性差異，如西部地區KOA患者外邪因素與風寒濕痹因素相關，而南部地區多表現出濕熱相關的證候特征。李超等[25]的研究發現，無錫地區老年性骨質疏松癥患者的中醫證型主要為脾腎陽虛、肝血虧虛、腎精不足、氣滯血瘀、寒凝痹阻等5種證型，其根本病性同樣是以虧虛為主，本虛標實。

本研究顯示，KOA患者中醫證型以脾腎陽虛證為主，其次是腎陽虛證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、濕注骨節證、陽虛寒凝證、陰虛證等7種證型。其中，中醫證型分布特征主要以虛為主，實者次之，虛證多與脾、腎、陽虛、肝、陰虛有關，實證多與筋骨、寒、濕、血瘀、氣滯有關。本研究中KOA患者年齡較大，年老者多腎精虧虛，精虧則髓乏，導致骨髓對骨的充養作用也逐漸下降。腎為先天之本，而脾為后天之本，水谷化生之源，先天與后天相互滋養，才能使氣血充盈、筋骨強勁、肌肉壯滿，從而實現人體的正常生理活動；反之，則會表現為神疲乏力、腰膝酸軟、肌肉瘦削，進而出現不耐久行、久站、四肢關節疼痛不適等癥狀。正如《素問·五臟生成篇》所言：“脾之合，肉也；其榮，唇也；其主，肝也。腎之合，骨也；其榮，發也；其主，脾也”。老年人素體多陽氣不足，更易于感受風寒濕邪，其中脾腎之陽尤為重要，人體水谷的運化、津液的輸布以及四肢百骸的溫煦均依賴于此，故日久易逐漸發展成脾腎陽虛之證。

3.4 結論綜上所述，本研究KOA患者的病位證素主要集中于肝、腎、筋骨、脾，病性證素主要表現在陽虛、氣虛、陰虛、濕、寒。病位證素組合中，以腎+筋骨最多，其次是腎+肝；病性證素組合中，以陽虛+氣虛最多，其次是陽虛+陰虛。證素等級分布上，主要以虛性證素為主，兼有實性證素，表現為“虛實并存”。表明KOA患者總體病位在肝腎，病性以虛為主，兼有實證。中醫證型分布分別為脾腎陽虛證、腎陽虛證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、濕注骨節證、陽虛寒凝證、陰虛證；證型分布與臨床常見KOA證型相符，脾腎陽虛證是最為常見的證型。通過對110例KOA患者證素分布以及證型分布特征的研究，對豐富和完善中醫證素辨證體系有重要意義，同時也為KOA的臨床診療和中醫證型的規范化研究提供依據。