敘事心理護理對截肢后患者焦慮及抑郁狀態的影響 ??

洪秋芹 王美 畢研貞 林娟

【摘要】 目的：觀察敘事心理護理對截肢患者焦慮及抑郁狀態的影響。方法：將60例截肢患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例，兩組患者均接受常規術后護理，觀察組在此基礎上接受敘事心理護理，兩組分別在截肢術后1 d及術后1、2個月時接受抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）評估。結果：截肢術后1 d兩組SDS評分和SAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組均存在不同程度的焦慮和/或抑郁狀態;術后1、2個月時，對照組評分與術后1 d時評分比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組評分比術后1 d時明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：敘事心理護理能顯著改善截肢患者焦慮及抑郁狀態。

【關鍵詞】 敘事心理護理 截肢 焦慮 抑郁

[Abstract] Objective： To observe the affect of narrative psychological nursing on the anxiety and depressive states of patients after amputation. Method： A total of 60 patients after amputation were randomly divided into the observation group （30 cases） and the control group （30 cases）， All the patients accepted routine postoperative care， meanwhile， the observation group accepted narrative psychological nursing. All the patients were assessed using self-rating depression scale （SDS） and self-rating anxiety scale （SAS） on one day， 1 month， 2 months after amputation. Result： There were no significant difference in scores of SDS and SAS between two groups one day after amputation （P>0.05）， all the patients in two groups kept in different depression condition and/or anxiety condition. 1 month and 2 months after amputation， the scales of SDS and SAS in the control group had no significant differences compared to the scales one day after amputation （P>0.05）， but the scales of the observation group were reduced significantly compared to the scales one day after amputation （P<0.05）， meanwhile， the scales of SDS and SAS in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Narrative psychological nursing can significantly improve the anxiety and depressive states of patients after amputation.

所有患者在面對肢體殘缺時都會遭受生理及心理上的嚴重打擊，產生焦慮、抑郁、恐懼、輕生等不良心理，導致患者失去生活信心、疼痛耐受度下降、難以配合治療、難以回歸家庭及社會。敘事醫學是用敘事能力實踐臨床工作的醫療模式，醫護工作者通過對患者故事的認知、吸收，并回應所敘述的困境，提供尊重、共情和生動的醫療照護[1]?；颊邤⑹率乔楦嘘庼驳膬A瀉口，是一種有效的心理治療方法，臨床工作中，護士相對于醫生有更多的機會和時間與患者接觸、溝通，能更好地了解患者的內心及精神需求[2]。筆者所在醫院骨科采用敘事心理護理干預截肢患者的焦慮及抑郁心理，效果良好，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年1月-2018年12月福建醫科大學附屬閩東醫院骨科分院收治的單肢體截肢患者，納入標準：意識清楚，具有良好的語言表達能力;年齡≥18歲;術后病情穩定，無嚴重威脅生命并發癥;無精神疾病史及服用精神藥物史。排除標準：心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙;有嚴重認知障礙者;多肢體截肢。根據納入和排除標準，本研究共納入患者60例，其中男40例，女20例，按隨機數字表法將患者分為對照組（30例）和觀察組（30例），兩組一般資料比較見表1，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，且通過筆者所在醫院倫理委員會審核批準?；颊咦栽竻⑴c研究，簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對照組僅采用常規截肢術后護理方案，主要包括：護理人員在患者截肢術后用誠懇、耐心的態度，和藹的語言，給予患者精神上的慰藉，與家屬共同配合做好患者的心理疏導工作，向患者及家屬講解疾病的相關知識、轉歸及截肢對搶救生命的重要意義。術后給予高蛋白、高營養、易消化飲食，并多吃水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以防便秘;術后早期觀察肢體殘端滲血情況;肢體遠端殘缺時，抬高患肢預防水腫;保持關節功能位，預防關節畸形及屈曲攣縮;出現幻肢痛時，配合醫生藥物治療，給予耐心解釋及安慰;提供康復相關知識，指導肢體運動功能訓練，出院時告知殘聯和民政扶持政策。

1.2.2 觀察組 在采用以上常規截肢術后護理方案基礎上，并實施以下敘事心理護理。首先進行敘事心理護理培訓，選取熱衷于此研究的主管護師2名、護師3名組成敘事護理小組，聘請心理護理專家對小組成員進行敘事護理方法的培訓及考核，做到人人掌握。敘事護理方法參照Meza和Passerman在《整合敘事醫學與循證醫學—醫療的日常社會實踐 》一書中論述的敘事循證方案[3]，包含以下步驟。

1.2.2.1 患者信息采集 將護患溝通巧妙滲透于每次床旁治療活動之中，針對患者性格特征選擇適宜的心理溝通技巧拉近護患關系，取得足夠的個性化信息，如社會背景、社會關系、家庭成員、經濟來源、教育經歷、興趣愛好、性格屬性、是否工傷、有無醫療保險等，深入了解患者的處境，為后續敘事心理護理干預方案的制訂做好準備。

1.2.2.2 提問并聽取敘事 每周組織患者座談2次，用豐富的活動分散其注意力。在取得患者的充分信任后，鼓勵患者講故事，包含對病癥的恐懼、對術后勞動能力的擔憂、對家庭和睦的擔憂、術后有無幻肢痛及其程度、飲食及睡眠情況、當前的心理感受、最關心的問題、出院后的打算等相關問題，幫助患者回憶生命中曾經的積極事件、閃亮時刻。對性格外向者，護理人員應鼓勵其傾訴消極情緒體驗，允許其進行情緒的充分釋放與宣泄，釋放自身壓力;對內向性格者，護理人員應增強主動溝通，以誘導式發問引導其傾訴。護理人員始終以一種放空、接納、聆聽的態度，做到不打斷、不否定，及時予以鼓勵和回應，捕捉敏感話題深入其內心世界[4]。在患者完成傾訴后，護理人員一方面引導其主動地調節情緒，另一方面以同情心方式分析其敘事內容，以生活為背景分析、反思問題，追溯產生不良心理的深層根源，針對根源性事件施以情感疏導與安撫。

1.2.2.3 查找相關信息并評估 針對患者所述的深層根源性問題，查詢并評估相關醫療、社會信息，如關于患者日常生活活動能力預測、能否再就業、假肢安裝前殘端處理、殘肢的康復訓練、假肢的種類、價格、穿戴使用方法、輔助具的使用等醫療信息;關于工傷及醫保的政策、民政及殘聯扶持性政策、當地的康復機構等相關的政策信息。

1.2.2.4 護理運用 將從患者敘事中獲取的積極內容和消極內容與查詢到的相關信息結合，合理地運用到對患者的心理護理中，強化積極內容，弱化消極內容，鼓勵患者以最適合自己人生架構的方式，發掘自己的潛能，面對現實，正視肢體殘缺，重新評估在家庭中的作用，找到自我，最終戰勝自我，積極配合治療。不論住院期間或出院后，積極幫助患者早期介入康復治療，訓練殘肢肌力及關節功能，只要有安裝假肢或佩戴輔助具的必要，協助聯系假肢專業制作機構，安裝假肢后介紹到康復醫學科行進一步功能訓練，為返回家庭和社會做準備?；弥词墙刂蠡颊叱３霈F的并發癥，嚴重影響患者的情緒和睡眠，睡眠障礙進一步加重患者的焦慮及抑郁情緒，護理人員應在止痛、促睡眠藥物的基礎上予以康復知識指導及心理疏導，減輕疼痛，改善睡眠。對于經濟困難患者及擔心勞動能力受損后影響家庭收入患者，耐心講解殘聯及民政部門的關于殘疾證辦理、假肢費用補貼、再就業輔助、最低生活保障等政策。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組患者截肢術后第1天和術后1、2個月時分別填寫抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）。SDS量表包括20項反映抑郁主觀感受的內容，均采用4級評分法，其中10個為正向陳述，反向評分，10個為反向陳述，正向評分，各項得分相加得原始分，再乘以1.25后取其整數部分得出標準分。臨界值為50分，50分以下為無抑郁，得分越高，表示抑郁程度越嚴重[5]。SAS量表也包括20項內容，均采用4級評分法，20個條目總分，乘以1.25后取其整數部分得出標準分。臨界值為50分，50分以下為無焦慮，得分越高，表示焦慮程度越嚴重。評分表的發放、填寫及講解均由專人負責，采用統一的指導語，要求患者按指導語作答，當場收回問卷。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組抑郁自評量表（SDS）評分比較

截肢術后1 d兩組SDS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組均存在不同程度的抑郁狀態;術后1、2個月時，對照組評分與術后1 d時評分比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組評分比術后1 d時明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組焦慮自評量表（SAS）評分比較

截肢術后1 d兩組SAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組均存在不同程度的焦慮狀態;術后1、2個月時，對照組評分與術后1 d時評分比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組評分比術后1 d時明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前，我國護理工作主要是護士與患者及家屬在技術層面上的交流，雖伴隨心理護理、人文關懷的開展，但真正能夠做到患者內心層面的情感交流仍比較少，現代醫學需要人文精神的回歸[6-7]。敘事護理是具備敘事能力的護士開展的，能夠提供人道且有效的護理活動[8]，在該護理過程中，通過載體“故事”，護士能理解患者表達的思想，體驗患者的感受，回應患者的疾苦與困境，體察患者的需求，從而為其提供充滿尊重、共情和生機的醫療照護[9-10]。敘事心理護理將在很大程度上推動人文走向臨床，彌合技術與人性的鴻溝，傾聽來自服務對象內心的“聲音”，從而有利于建立一種平等、和諧、相互理解與支持的人際關系，便于掌握患者內心存在的問題，為患者提供針對性的護理[7，11]。

本研究所納入的病例中，有創傷性截肢者，有慢性血管病截肢者，有骨腫瘤截肢者，這些患者從此將步入殘疾人行列，他們不僅要承受急性創傷或嚴重病痛，更要承受因喪失肢體所致的心理折磨，大部分患者在面對身體缺陷和生活能力改變時，會產生強烈的焦慮及抑郁心態，產生極大的自卑感、挫敗感、恐懼不安，對未來失去信心，自暴自棄[12-13]，兩組患者在截肢術后SDS評分及SAS評分均數均超過了臨界值。消極的心態很容易影響截肢患者的治療效果，明顯降低出院后的生活質量。在面對這些創傷性或壓力性事件時，人們傾向于通過訴說遭遇、宣泄不安來緩解不良情緒。本研究采用引導患者敘述故事的方法，協助其對引起焦慮、抑郁情緒的深層原因和產生過程進行客觀追溯。由于每位患者的經歷及體驗不同，敘述的故事也各不相同，因此，通過醫護人員和患者之間的面對面、心與心的交流，傾聽、吸收、解釋、回應每位患者，確定與落實針對性解決策略，來弱化消極心理問題強度，將人文關懷充分應用到患者的治療護理工作中，真正做到“以患者為中心”，促進康復，更促進了醫療模式的發展[14]。

對于截肢術后患者來說，修復心理創傷就像恢復喪失的功能一樣，是護理工作者的重要任務，護士首先要保持良好的心態，抱著一顆愛心、同情心，站在患者的位置設身處地地思考，盡量理解和安慰患者，傾聽患者的想法，體諒患者的難處，讓他們感受到溫暖，并指導和引導患者家屬參與治療，做好心理干預。最后做好患者的康復工作，給予正確的康復訓練指導，使其盡快適應生活，提高患者戰勝疾病的信心，并告知有利的社會救助政策，減少其后顧之憂。本研究結果顯示術后1個月及術后2個月時，觀察組焦慮、抑郁評分均明顯低于對照組，對照組評分與基線比較，雖有降低趨勢，但差異無統計學意義（P>0.05），而觀察組評分比基線明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）?？梢姅⑹滦睦碜o理是一種積極有效的心理護理方法，可明顯緩解截肢后患者焦慮及抑郁狀態。

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（收稿日期：2019-12-25） （本文編輯：何玉勤）