健脾補腎疏肝對卵巢功能低下患者體外受精

安錦霞 王琰 丁仲軍 劉小玲

摘要：目的：探討改善卵巢儲備功能低下患者體外受精助孕結局的有效方法。方法：對220例卵巢儲備功能低下進行體外受精——胚胎移植助孕的患者開展隨機對照研究。治療組110例，在體外受精常規助孕周期中同時采用健脾補腎疏肝治療方案輔助，對照組110例。比較兩組患者的一般情況、控制性卵巢刺激周期中hCG日E2水平、獲卵數、受精率、優質胚胎率、可利用胚胎數、胚胎移植日子宮內膜和內膜下血流、子宮動脈血流情況及妊娠結局等指標。結果：兩組患者的一般情況無統計學差異;治療組hCG日E2水平、獲卵數、受精率、優質胚胎率、可利用胚胎數、臨床妊娠率均明顯高于對照組，差異有統計學意義;但胚胎種植率、早期流產率方面兩組無統計學差異;治療組凍融胚胎移植日子宮內膜下血流和子宮動脈血流收縮期峰值流速較對照組明顯增加;治療組子宮內膜下血流和子宮動脈血流阻力指數、搏動指數均較對照組有所下降，差異有統計學意義。結論：健脾補腎疏肝治療方案能有效提高卵巢儲備功能低下患者的卵巢反應性，進而提高IVF周期臨床妊娠率。

關鍵詞：健脾補腎疏肝方;卵巢儲備功能低下;體外受精一胚胎移植;臨床妊娠率;中醫藥療法

中圖分類號：R271.9 文獻標志碼：A

據統計，我國約有15%的育齡婦女存在生殖障礙，且有逐年增加的趨勢。隨著輔助生殖技術（AssistedReproductive Technology，ART）的迅猛發展，體外受精一胚胎移植（In Vitro Ferrilization and Embryo Transfer，IvF-ET）已成為治療不孕癥的主要手段之一，大大提高了妊娠率，為廣大不育家庭帶來了希望。但是高齡及卵巢儲備功能低下的患者仍然存在著較低的胚胎種植率、較高的流產率等難題，現代醫學開展了各種解決方案的探索，但均收效甚微，臨床缺乏共識。本研究旨在探討傳統中醫藥健脾補腎疏肝療法對卵巢功能低下患者IvF治療周期的干預效應。

1資料與方法

1.1臨床資料

將本中心2015年7月至2018年12月期間，進行常規IvF-ET和卵胞質內單精子顯微注射（Intracytoplas-mic spelm Injection，IcsI）助孕的患者220例，根據隨機數字法分為兩組。健脾補腎疏肝法治療組110例，對照組110例。其中治療組不能按時服用中藥、中途停藥4例，最終納入106例;同期對照組因其他因素取消周期者2例，最終納入108例。兩組患者的年齡、身體質量指數（Bodv Mass IndeX，BMI）、不育年限、促甲狀腺激素（Thvmid stimulating Hormone，TSH）、卵巢儲備功能的基本參數包括抗苗勒氏管激素（Anti-Mullerian Hor-mone，AMH）、竇卵泡計數（Antral Follicle Count，AFC）、基礎性激素水平等比較，差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2診斷標準

卵巢低反應（Poor Ovarian Response，POR）診斷標準參照博洛尼亞標準制定。腎虛、肝郁脾虛型辨證診斷標準參照《中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語證候部分》及《中醫婦科學》第九版教材制定。

1.3納入標準

同時符合卵巢低反應和肝郁腎虛型辨證標準，并經醫院倫理委員會通過批準，且符合知情同意原則者即可納入。

1.4排除標準

急性盆腔炎、內分泌疾?。ㄈ缂卓?、糖尿病、高泌乳素血癥等）、子宮內膜異位癥、生殖器官畸形的患者。

1.5脫落標準

患者依從性差，未按醫囑服用藥物者，自然妊娠者，失訪者。

2研究方法

2.1健脾補腎疏肝治療組用藥方案

進IVF周期超排卵前每個月經周期第3天開始服用以補腎疏肝為基礎辨證方法類調養卵巢中藥方，根據月經周期變化節律以及每個患者的不同中醫證候在基礎方的基礎上因時制宜、辨期施治，1日1劑，早晚各250mL，飯后服用，連續服用3個月經周期。進周后于促排當天開始服用促排中藥方，1日1劑至取卵前1日停藥。自凍融胚胎移植當日開始服用安胎中藥方，1日1劑至移植后第14天。調養卵巢中藥方組成：熟地10g、蓮子10g、山藥10g、菟絲子10g、桑葚子10g、覆盆子10g、巴戟天10g、黃精10g、石斛3g、桔葉5g、香附子10g甘草3g。

促排中藥方組成：黨參15g、白術12g、茯苓12g、甘草6g、熟地黃12g、白芍12g、當歸6g、川芎6g、菟絲子15g、鹿角霜10g、杜仲15g、山萸肉10g、川椒3g;安胎中藥方：黨參15g、黃芪15g、炒白術15g、山藥20g、蘇梗10g、陳皮10g、苧麻根15g、山茱萸10g、桑寄生10g、大棗3枚。

2.2IVF：周期常規治療過程

三組患者均采用拮抗劑方案進行控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）治療。在月經第2天查血清性激素6項，同時陰道B超檢查記錄AFC，確定無卵巢囊腫及盆腔異常。使用果納芬（Gonal-F，450IU注射筆，默克雪蘭諾公司）300IU/d啟動Gn（促性腺激素，gonadotropins，Gn），根據卵巢反應性適當調整劑量。當優勢卵泡直徑≥12mm或血清E2>300pg/mL時，開始給予拮抗劑（醋酸加尼瑞克，0.25mg/支，美國默沙東公司）0.25mg/d，直至扳機日停藥。當2個以上主導卵泡平均直徑≥17mm時扳機，肌肉注射hCG 250ug（艾澤，注射用重組人絨促性素，250ug，支，默克雪蘭諾公司），36h后B超引導下穿刺取卵，授精，72h后冷凍全部胚胎。擇期行凍融胚胎移植。

2.3胚胎凍融周期移植過程

所有患者均采用降調節后雌孕激素替代準備內膜的方案。于患者月經來潮第2天給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a，醋酸曲普瑞林，法國博福益普生公司）降調節，3.75mg單次注射。于降調節第28天開始口服戊酸雌二醇片（補佳樂）3mg/d，連用4日。月經周期第7日，陰道B超監測子宮內膜厚度、形態，根據內膜厚度增加戊酸雌二醇用量，以每次1mg遞增，直至內膜厚度達到8-10mm。同時開始加用孕激素黃體酮，按40mg/d、40mg/d、40mg/d、60mg/d順序給予。于黃體酮注射第三天時開始融胚，過夜體外培養后優選1-2個胚胎移植入子宮腔內，并繼續維持戊酸雌二醇原量和黃體酮60mg/d，連用14日。

2.4子宮內膜容受性相關血流指標監測

凍融胚胎移植日通過檢測動脈多普勒信號，獲得清晰脈沖多普勒血流頻譜，血流方向與聲束夾角<30°，選定最佳切面，連續觀察至少3個心動周期，儀器自動求出收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV），阻力指數（resistance index，RI，收縮期峰值流速一舒張期峰值流速，收縮期峰值流速），搏動指數（pulsatility index，PI，收縮期峰值流速一舒張期峰值流速，平均最高流速）。

2.5妊娠判斷標準

胚胎移植后第14天、16天進行I～HCG檢測，35天行陰道B超檢查，以見到妊娠囊為臨床妊娠標準。

2.6統計學方法

所有數據均采用SPSS20.0統計軟件包處理。計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗或單因素方差分析檢驗。計數資料采用例（%）表示，組間比較用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3結果

3.1兩組患者卵巢反應性臨床指標比較

因卵巢反應不良取消周期者，治療組3例，對照組11例，兩者有統計學差異（P<0.05）;治療組hCG日E2水平（雌二醇，estradiol，E2）、hCG日子宮內膜厚度、獲卵數、MⅡ成熟卵數（mature MⅡooeytes）、受精率、優質胚胎率、可利用胚胎數均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;而治療組Gn天數、Gn使用量均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;卵裂率兩組相近，未獲卵數治療組低于對照組，但均無統計學差異（p>0.05）（見表2）。

3.2兩組患者凍融胚胎移植日子宮內膜容受性分析

治療組凍融胚胎移植日子宮內膜下血流PSV、子宮動脈血流PSV較對照組明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組子宮內膜下血流RI、PI、子宮動脈血流RI、PI較對照組有所下降，差異也有統計學意義（P<0.05）（見表3-4）。

3.3兩組患者妊娠結局比較

治療組臨床妊娠率為34.8%，明顯高于對照組20.7%，差異有統計學意義（P<0.05）;因無可移植胚胎而取消移植者、移植胚胎數目兩組均無統計學差異（P>0.05）;胚胎種植率治療組略高于對照組，早期流產率治療組明顯低于對照組，但兩組差異均無統計學意義（P>0.05）（見表5）。

4討論

卵巢儲備功能低下患者對COS的不良反應仍然是ART治療的主要挑戰之一，發生率約為5.6%-35.1%。這部分女性對促性腺激素反應不足，周期取消的幾率更高，回收的卵母細胞較少，卵母細胞質量較低，可移植胚胎數量減少，也被稱為“反應不良或低反應者（POR）”。近年來，有很多學者提出了多種干預措施來改善POR婦女的輔助生殖結局，包括脫氫表雄酮預處理、生長激素預處理、輔酶Q10預處理、微刺激方案和高孕激素狀態下促排卵方案（Progestin Primed OvarianStimulation，PPOS）的應用等等，但這些研究的薈萃分析結果仍有爭議，尚不能滿足患者夫婦的期望值。近年來，越來越多的婦女尋求傳統中醫學輔助ART治療，這對中醫藥參與輔助生殖技術既是機遇也是挑戰。

卵巢低反應發生的生理學機制還不完全清楚，主要與染色體的異常、自身免疫、促性腺激素作用障礙、酶的缺陷、放化療及手術的醫源性損傷相關，POR背后的分子事件仍有待研究。中醫認為本病之根在于腎虛，兼有肝郁的病機特點。中醫對于POR的治法，多立足于腎，兼顧心肝脾三臟，并重視活血、養血等方法。我們的研究選擇卵巢儲備功能低下合并中醫證型為腎虛、肝郁脾虛型的患者，采用健脾補腎疏肝方案治療，觀察COS周期的卵巢反應性及IVF結局。我們的結果顯示，取消周期者，治療組僅3例，明顯低于對照組11例，兩者差異有統計學意義（P<0.05）;治療組hCG日E2水平、獲卵數、MⅡ卵數、優質胚胎率、可利用胚胎數、臨床妊娠率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;而治療組Gn天數、Gn用量均明顯低于對照組，也有統計學差異（P<0.05）。采用健脾補腎疏肝方案輔助IVF治療可改善卵巢儲備功能，提高了卵巢的血供和對促性腺激素的反應性，大大降低了Gn用量，改善了卵泡膜細胞的微循環及卵母細胞質量，進而提高了胚胎質量及臨床妊娠率。Cong Huang等針對卵巢儲備功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）小鼠模型的研究結果顯示，補腎活血方治療后DOR小鼠的卵巢、脾臟形態、發情周期、體重、卵巢指數、血清E2、FSH水平恢復到正常水平，各階段卵泡丟失明顯減輕。此外，DOR小鼠CD4+T細胞、Thl、Thl7、Treg亞群比例升高，血清IFN-y、TNF-cx、IL-17A、IL-6、IL-10水平升高，T-bet、RORyT和Foxp3的mRNA表達均顯著降低。他們認為補腎活血方治療DOR很有前景，改善卵巢功能的這種作用可能是通過下調增強的自身免疫而介導的。張玙等對脾腎陽虛型卵巢儲備功能下降的IVF患者給予溫腎健脾中藥治療，平均獲卵數、平均優胚數均高于對照組（P<0.05），臨床妊娠率也高于對照組（40%v.s.15%，P<0.05），但在持續妊娠率、生化妊娠率及早期流產率方面兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。許珂對140例卵巢儲備功能不良的IVF患者進行隨機對照研究，發現疏肝補腎方治療后中醫證候積分低于對照組，竇卵泡數、成熟卵泡數、正常受精數、胚胎數、優質胚胎數及臨床妊娠率均高于對照組（P<0.05），認為疏肝補腎治療能夠通過促進人體內源性促性腺激素分泌，增強卵巢儲備功能，抑制氧自由基損害等方面的作用，改善IVF妊娠結局，這與我們的研究結果一致。

POR患者臨床妊娠率低的另一主要原因為子宮內膜容受性差，為此我們的研究還觀察了反映內膜容受性的相關指標包括子宮內膜厚度、子宮動脈及內膜下血流情況。結果顯示，健脾補腎疏肝方案治療組子宮內膜厚度、移植日子宮內膜下及子宮動脈血流PSV較對照組明顯增加（P<0.05）;治療組子宮內膜下及子宮動脈血流RI、PI較對照組也明顯下降，差異也有統計學意義（P<0.05）。薛淼淼等對凍融胚胎移植患者采用健脾補腎疏肝中藥治療，也發現子宮內膜厚度大于對照組（P<0.05），中醫證候總有效率顯著高于對照組（P<0.05），臨床妊娠率也高于對照組，但無統計學差異（63.2%v.s.51.1%，P>0.05），認為健脾補腎疏肝治療能改善患者的整體身體素質，增加子宮內膜厚度，內膜類型有改善，妊娠率有增高的趨勢。

健脾、補腎、疏肝中藥方用于POR患者，可以在一定程度改善卵巢功能，提高氧化應激能力及IVF治療中卵巢的反應性，提高卵母細胞和胚胎質量，同時也能提高子宮動脈血流及內膜下血流灌注，改善子宮腔局部新陳代謝和微循環，增加子宮內膜容受性，有益于提高IVF的臨床妊娠率及活產率。今后仍然需要進一步的研究工作來確定最佳的治療時間和配伍劑量，改善IVF結局的有效性也需要在更大的隨機對照研究中得到證實。