富血小板纖維蛋白治療慢性竇道型創面療效觀察

任重道遠 田詩政 劉 華 閆洪偉 韓中舒

作者單位：442000 湖北 十堰，錦州醫科大學湖北醫藥學院研究生培養基地

近年來，慢性創面的形成機制及治療方法已成為基礎與臨床研究的熱點，且部分治療方法也取得了較為顯著的臨床療效，然而，慢性竇道型創面的治療仍是創面修復的難點，特別是鄰近胸腔、腹腔、盆腔等體腔的慢性復雜性竇道型創面因其病因多樣、形態各異、深部可突破體腔壁與體腔相通形成瘺管，治療難度較大［1-2］。如西醫采用的竇道切除術或擴創引流術等，損傷較大、病程較長，患者難以接受；中醫采用的升丹制劑、藥線插入等，藥液難以充分附著，無法有效發揮蝕管化腐的作用［3-4］。研究顯示，富血小板纖維蛋白 （plateletrich fibrin，PRF）是全血經低速離心后由纖維蛋白原緩慢聚合而成的第2代血小板濃縮液，其具有三分子網狀結構，可為組織細胞提供增殖、遷移、分化場所，進而促進組織再生，且其內所含的免疫細胞具有較高的抗感染活性［5］。因此，筆者于本研究中將其應用于慢性竇道型創面的治療，以驗證其臨床療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年8月湖北醫藥學院附屬人民醫院燒傷整形科收治的64例慢性竇道型創面患者作為研究對象，并按照隨機數表法將其隨機分為治療組與對照組，每組32例。兩組患者性別、年齡、竇道深度、竇道體積等一般資料對比，P均＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性 （表1）。本研究經醫院倫理委員會批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合慢性竇道型創面的診斷標準；糖尿病患者空腹血糖穩定在正常范圍內，血管性疾病患者血管未完全閉塞，感染性創面患者感染已得到控制；竇道直徑小于3.0 cm，竇道深度小于5.0 cm，竇道內口與外口直徑相差小于2.0 cm，竇道體積小于30.0 cm3；對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：合并有惡性腫瘤、嚴重炎癥反應性疾病、嚴重自身免疫性疾病等；合并有心、肝、腎等重要臟器功能障礙；竇道與體腔相通或存在多個潛行腔隙；合并有膿毒癥、慢性骨髓炎以及重度貧血、重度血小板減少癥、血小板功能障礙等血液系統疾??；入選前3個月內使用過皮質類固醇激素、免疫抑制劑等治療。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者入院后均完善細菌培養及藥物敏感試驗等相關檢查，并予以針對性抗感染治療以及改善微循環、控制基礎疾病等對癥支持治療；同時積極行清創手術，徹底切除創面及竇道內的明顯壞死組織及老化肉芽組織，并用稀碘伏及生理鹽水反復沖洗清潔后徹底止血；止血后，用尺子直接測量或用血管鉗探入竇道間接測量竇道直徑及竇道深度，以公式πr2h估算竇道體積。

清創后，治療組患者根據創腔體積采血制備并移植PRF，移植后表面覆蓋油紗及無菌敷料包扎，3 d更換1次外層敷料，若1周后竇道仍未封閉，可刮除表層深黃色、無彈性失活PRF直至暴露紅色PRF凝膠，繼而再次行PRF移植治療，術后常規換藥，直至竇道完全封閉、創面完全愈合；對照組患者常規應用稀碘伏油紗填塞竇道引流，根據滲出情況，1～2 d換藥1次，直至竇道完全封閉、創面完全愈合。

2.2 PRF的制備

根據竇道體積采集患者肘正中靜脈血40～80 mL（每個5 mL采血管可提供直徑約0.8 cm、高約2.0 cm、體積約1.0 cm3的圓柱狀富血小板纖維蛋白凝膠），以3000 r／min離心10 min后，棄除上層淡黃色貧血小板血漿 （platelet-poor plasma，PPP），用注射器抽吸中層黃色PRF凝膠，棄除下層紅色細胞碎片；最后，將PRF凝膠置于干燥容器中待用。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

3 結果

治療組患者竇道完全封閉時間為 （29.7±15.4） d，創面完全愈合時間為 （38.1±19.5） d；對照組患者竇道完全封閉時間為 （46.1±25.3）d，創面完全愈合時間為 （54.6±27.1）d。兩組患者竇道完全封閉時間及創面完全愈合時間對比采用t檢驗， t＝3.132、2.796， P ＝0.003、0.007， P均＜0.05，差異具有統計學意義。

4 討論

竇道型創面在臨床中較為常見，常繼發于感染性創面、壓力性損傷、醫源性損傷等，由于其特殊的形態和病理特征導致其治療難度較大，特別是慢性竇道型創面內病原菌含量較多，肉芽組織生長不良，治療難度更大［6］。如常規換藥治療周期較長，創面遷延難愈；負壓封閉引流技術雖能明顯縮短創面愈合時間，但細長、表淺的竇道使用該技術治療時需擴大清創，給患者造成了二次創傷［7］。

為探尋一種較為理想的慢性竇道型創面的治療方法，筆者將PRF應用于此類創面的治療，并與臨床常用的常規治療方法進行了對比，結果顯示，PRF治療組患者竇道完全封閉時間及創面完全愈合時間均明顯短于常規治療組 （P均＜0.05）。PRF具有的韌性疏松纖維蛋白網狀結構能夠將血小板和其釋放的生長因子以化學鍵方式結合起來，為組織細胞提供增殖分化場所，促使新生組織快速長入其中，同時還可加快營養物質及氧氣的彌散［8-10］。此外，富血小板纖維蛋白聚集而成的疏松立體網狀結構中的纖維蛋白三叉結構可通過機械作用滯留循環血液中的血小板及白細胞，并釋放血小板源性生長因子、轉化生長因子β1等多種細胞因子［11］，此后表面纖維蛋白降解并逐漸被新生肉芽組織替代，繼而暴露并激活蛋白網深層未被激活的血小板，使血小板源性生長因子、轉化生長因子β1等細胞因子逐步緩慢釋放，從而發揮長效促進創面愈合的作用［12］。研究證實，這種緩慢釋放細胞因子的過程可長達28 d。另外，PRF中滯留的大量白細胞在降解過程中還可持續釋放免疫源性細胞因子，進而增強創面局部抗感染能力。

綜上所述，PRF治療慢性竇道型創面，可有效促進創面愈合，與稀碘伏油紗引流治療相比，療效顯著，值得臨床推廣應用。另外，部分研究證實，濕潤燒傷膏、膠原蛋白敷料等也在慢性竇道型創面的治療中取得了較為滿意的臨床療效，但因實驗設計限制，未能對比此類方法的臨床療效，有待后續研究探討；因血液接觸玻璃采血管中的硅元素后會立即激活血小板并開始纖維蛋白凝集過程，若未能及時離心則纖維蛋白會以分散方式聚合，無法形成臨床需要的PRF凝膠，故制備PRF時要快速采血并立即離心［13］；PRF只適用于相對較小的創面，較大或與體腔相通、合并慢性骨髓炎、存在多個潛行腔隙的復雜型竇道不適合應用。