54例小瞳孔白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術的臨床效果觀察

摘要：目的 小瞳孔白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術的臨床效果觀察。方法 回顧性分析本人于2017年11月至2019年03月間實施手術的54例（54眼）小瞳孔白內障患者臨床病例資料作研究樣本，予藥物散瞳效果欠佳（瞳孔直徑≤4mm）的白內障患者術中鈍性分離及非切開式擴瞳，完成連續環形撕囊與原位超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術，觀察患者術后視力恢復情況、瞳孔情況及并發癥情況，分析該治療方案臨床可行性。結果 經白內障手術治療后，所有患眼視力均較治療前獲不同程度提高，其中4眼術后視力達0.1至0.2，33眼術后視力達0.3至0.6，17眼視力達0.8及以上;術后所有患眼皆維持生理性圓瞳孔或近圓瞳孔，直徑2.5至4.0mm，無人工晶體夾持、后囊膜破裂與角膜失代償;并發癥經治療均獲改善。結論 予散瞳欠佳（瞳孔直徑≤4mm）的小瞳孔白內障患者行鈍性分離及非切開方法擴大瞳孔，行連續環形撕囊與原位超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術?；颊咝g后視力提高及瞳孔恢復佳，手術并發癥可控，是小瞳孔白內障患者安全有效的治療方法。

關鍵詞：小瞳孔;白內障;超聲乳化摘除;人工晶體植入術

【中圖分類號】R276.7?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-146-02

作為臨床白內障患者復明治療的常見術式，晶體超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術臨床應用率高，隨之醫療水平的不斷進步，臨床手術經驗的不斷積累，該術式相對禁忌癥逐漸減少，手術操作愈發完善^[1]。但時至今日，針對白內障患者小瞳孔下的晶體超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術手術難度仍舊較高，處理不當可出現相應術后并發癥，諸如角膜水腫、眼壓異常等情況，影響患者術后視力恢復，具備高風險性^[2-3]。這就要求手術醫師具備豐富的臨床手術經驗，應對疾病突發問題具備良好的解決能力，防治術后各類并發癥問題。筆者特此回顧性分析所手術的54例（54眼）小瞳孔白內障患者臨床病例資料作研究樣本，術中予以小瞳孔白內障患者鈍性分離及非切開的方法擴大瞳孔，完成連續環形撕囊與原位超聲乳化摘除及人工晶體植入術，取得較滿意療效，現將全部內容整理后作以下論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本人于2017年11月至2019年03月間實施手術的54例（54眼）小瞳孔白內障患者臨床病例資料作研究樣本，男22例（22眼），女32例（32眼），年齡區間69至92歲，平均（78.06±11.94）歲。其中外傷性白內障者2例（2眼），存在抗青光眼手術史者5例（5眼），陳舊性虹膜睫狀體炎病史者12例（12眼），距最后一次炎癥治療>6個月，房水閃光陰性，虹膜內無新生血管。其他小瞳孔白內障患者35例（35眼）。15眼瞳孔膜閉，10眼瞳孔緣有環形機化物。術前眼科檢查：1眼光感（+），3眼手動，5眼眼前數指，34眼0.02至0.1，11眼0.1以上至0.3，瞳孔大小范圍2.0至4.0mm。LoscⅡ晶狀體硬度：Ⅲ級核37眼，Ⅳ級核15眼，Ⅳ級核2眼。眼壓范圍1.32至20.24mmHg。玻璃體經B超檢查無明顯渾濁，未發現視網膜脫落。以眼科A超及IOL-Master測量眼軸與人工晶狀體度數，術后建立為期6個月的門診隨訪，采集患者康復信息。

1.2 方法

術前3d氧氟沙星滴眼液（生產企業：江蘇普華克勝藥業有限公司;國藥準字：H32026771）滴術眼，4次/日，圍手術期用藥;術前1h予復方托品酰胺滴眼液（生產企業：參天制藥株式會社;國藥準字：J20180051）滴術眼，1滴/30min，術前散瞳。

術前30min予丙美卡因滴眼液（生產企業：s.a. ALCON-COUVREUR n.v.;進口藥品注冊證號：H20160133）滴術眼，1滴/10min，表面麻醉3次。作角膜緣隧道切口及透明角膜側切口，前房粘彈劑（透明質酸鈉凝膠）注入，進入前房注入粘彈劑行軟分離，并以針頭行鈍性分離，完全分離后粘連，再注入粘彈劑擴大瞳孔。針對瞳孔膜閉情況，以囊剪剪開機化膜，除去機化膜后，虹膜鏟行虹膜后粘連分離，注入粘彈劑擴瞳4至5mm。作直徑4至5mm連續環形撕囊，皮質、晶體核水分離，超乳頭位于瞳孔區，避免超乳頭囊袋邊及虹膜下追核，左手劈核勾協助喂核到超乳頭前，囊袋內原位手法晶體超聲乳化，吸出碎核，灌注抽吸皮質后，再予前房、囊袋粘彈劑注入，行人工晶體囊袋內植入，切口進行水密確保切口密閉好，不作角膜切口縫合。

1.3 觀察指標

觀察患者術后視力恢復情況、瞳孔情況及并發癥情況。

2 結果

2.1 視力恢復情況

經隨訪術后療效信息采集，全部患眼術后恢復情況：4眼術后視力達0.1至0.2，占比7.4%，眼底均呈老年性黃斑變性改變;33眼術后視力達0.3至0.6，占比61.1%;17眼視力達0.8及以上，占比31.5%;0.3以上視力占比92.6%。

2.2 瞳孔情況

存在6眼不規則瞳孔邊緣;38眼對光反射靈敏，5眼對光反射遲鈍;無復視、眩光者。術后皆保持生理性圓瞳孔或近圓瞳孔，直徑2.5至4.0mm。無人工晶體夾持、后囊膜破裂與角膜失代償。

2.3 并發癥情況

術后d1角膜水腫（+至++）13眼，予以球結膜下注射1mg地塞米松注射液（生產企業：國藥集團容生制藥有限公司;國藥準字：H41020035）促進水腫消退，持續治療3至5d;所有患者均于術后d1應用左氧氟沙星滴眼液（生產企業：參天制藥株式會社;國藥準字：J20150106）與氟米龍滴眼液（生產企業：參天制藥株式會社;國藥準字：H20180067）間隔1h交替滴術眼，夜間術眼予以妥布霉素地塞米松眼膏（生產企業：ALCON CUSI， S.A.;進口藥品注冊證號：H20181126）涂眼，1至5d后角膜水腫癥狀消失。6眼術后眼壓暫時性增高，經觀察及藥物降眼壓治療后，眼壓恢復且停藥后未復發。

3 討論

理想的白內障手術需建立在患眼可擴瞳至4.5mm及以上的情況下，而瞳徑不達標準的小瞳孔將為臨床手術的順利開展帶去諸多不穩定性，故既往臨床將小瞳孔白內障患者納作超聲乳化術相對禁忌癥，小瞳孔白內障患者臨床治療工作開展有其局限性。瞳孔小原因大多為葡萄膜炎、抗青光眼術后、外傷性及糖尿病。小瞳孔白內障患者多伴隨虹膜的廣泛粘連，虹膜出現一定程度萎縮，即使將粘連組織分離亦難以實現理念擴瞳，強行分離下虹膜亦合并出血，根部斷離，較高幾率術后滋生嚴重虹膜炎癥^[4]。

思考既往小瞳孔白內障治療術操作空間局限，因此多采取虹膜切開處理或虹膜拉鉤拉開擴大瞳孔，手術難度大且術后葡萄膜反應重。而原本虹膜粘連部位，因虹膜上皮缺損易二次粘連，術后瞳孔變形及散大發生率高，易出現人工晶體夾持。尤其瞳孔括約肌損傷，患眼術后易出現瞳孔不圓或無張力現象，因此器械易咬傷虹膜組織。上述事件的發生均為小瞳孔白內障患者手術安全性帶去負面影響，手術結果存在諸多不確定性，最終影響患者手術療效及術后恢復，患者瞳孔形態及功能受其影響，出現諸如多視、眩光、畏光在內的多種術后不良反應，影響患者術后視覺恢復效果^[5-6]。

臨床針對小瞳孔白內障患者的擴瞳范圍決策，主要考慮術眼虹膜健康情況、手術醫師操作熟練度、晶體核硬度等多項指標，提出針對小瞳孔白內障患者的復明手術治療需靈活多變，若患眼虹膜彈性不佳，晶體核不太硬，不必過度擴瞳執行手術。如本次研究結果顯示，經手術治療后，所有患眼視力均較治療前獲不同提高，其中4眼術后視力達0.1至0.2，33眼術后視力達0.3至0.6，17眼視力達0.8及以上;術后所有患眼皆維持生理性圓瞳孔或近圓瞳孔，直徑2.5至4.0mm，無人工晶體夾持、后囊膜破裂與角膜失代償;并發癥經治療均獲改善。

本次研究，術前氧氟沙星滴眼液滅菌，丙美卡因滴眼液麻醉效果優，為手術順利開展打下良好基礎。術中予以患眼粘彈劑注射軟分離與鈍性分離擴大瞳孔。上述操作執行空間大，降低患眼虹膜與手術器械相接觸的機會，可有效擴瞳4至5mm。小瞳孔白內障患者超聲乳化過程中，因可視范圍小，手術操作更需嚴謹小心，保證皮質與核充分水分離，核在囊袋內充分游離，保護虹膜瞳孔的同時，保障晶狀體核的充分暴露。碎核操作階段要保障超聲乳化探針不可越過前囊撕囊口，并盡量于撕囊口中央位置處固定，經側切口輔助器以喂食方式吸出，禁止在瞳孔范圍外盲目追逐核塊，降低虹膜損傷風險。而為避免虹膜誤傷或角膜內皮損傷，超聲乳化應負壓高真空，間斷低能量^[7-8]。

綜上，予散瞳欠佳（瞳孔直徑≤4mm）的小瞳孔白內障患者行鈍性分離及非切開方法擴大瞳孔，行連續環形撕囊與原位超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術?；颊咝g后視力提高及瞳孔恢復佳，手術并發癥可控，是小瞳孔白內障患者安全有效的治療方法。

參考文獻

[1]高德君，沈美麗.小瞳孔下超聲乳化手術治療白內障的體會[J].內蒙古醫學雜志，2014，46（6）：661-663.

[2]李本聰，汪麗娟，肖學慧，等.超聲乳化聯合折疊式人工晶體植入術治療小瞳孔下白內障手術方法及療效[J].中國實用醫藥，2017，12 （15）：10-12.

[3]崔莉.小瞳孔下人工晶體植入58例臨床效果分析[J].中國醫藥指南，2014，12（13）：219-219.

[4]楊長建，曾倫桃.白內障超聲乳化聯合折疊式人工晶體植入術對小瞳孔白內障患者視功能和生活質量的影響[J].醫藥前沿，2019，9（21）：50-51.

[5]張小利，郭雨霞，孫靜，等.虹膜拉鉤在小瞳孔性白內障超聲乳化手術中應用的體會[J].內蒙古醫學雜志，2016，48（2）：215-216.

[6]雷文忠，葉鋅銘.超聲乳化白內障吸出術并人工晶體植入與小梁切除術聯合用于青光眼合并白內障療效觀察[J].中國基層醫藥，2014，21（21）：3322-3323.

[7]劉文龍，董敏.鞏膜隧道切口超聲乳化聯合PMMA人工晶體植入在老年白內障患者中的應用[J].中國急救醫學，2018，38（z1）： 151-152.

[8]趙學章，李燕.超聲乳化白內障吸出聯合人工晶體植入術治療對老年白內障患者IOP、CRT及術后視力恢復的影響[J].解放軍預防醫學雜志，2018，36（7）：933-936.

作者簡介：覃銘，本科，主治醫師，研究方向：白內障? 郵箱：65134515@qq.com