人文關懷護理對老年慢性病患者治療的影響研究

摘 要：隨著中國人口老齡化加劇，老年慢性病患者群體比例不斷提升，針對老年慢性病患者心理需求而實行的人文關懷護理逐漸引起社會各方面的廣泛重視。本文聚焦醫護人員對于慢性病患者的話語策略，以成都市X院安寧療養區治療理念的實踐來探討人文關懷護理對老年慢性病患者的影響。

關鍵詞：醫學人類學;心理需求;老年慢性病患者

前 言

老年群體由于免疫力減退，易患各種慢性疾病，加之對病情的過度擔憂和認知缺陷，往往出現抑郁、焦慮等負性情緒，嚴重影響疾病的治療。尤其對于高齡慢性病患者來說，他們病情發展具有極大的不確定性。因此，比之對徹底治愈的期待，他們的心理需求更為急切。本文借馬斯洛的需求層次理論與醫學人類學的XX理論，深入理解老年慢性病患者多元需求的內在層次性，以及疾病對患者心理、行為的影響，進而強調人文關懷護理對于老年慢性病患者的重要意義。

一、研究綜述

（一）患者需求層次

對于患者的需求層次研究，近年來的研究并不少?！盎颊咝枨蟆边@一研究視角源于馬斯洛“需求理論”，在《動機與人格》一書中，馬斯洛將人的需求由低到高劃分為生理需求、安全需求、歸屬和愛的需求、尊重的需求和自我實現的需求五個層面。[1]然而，大多數研究將“患者需求”看作一個整體性概念，內部缺少清晰的層次劃分，以在馬斯洛劃分出的需要層面之前加上 “患病期間”的生硬方式，使用“患病期間的生存需要、患病期間的安全需要、社會聯系和交往的需要、患病期間尊重的需要、患病時的自我成就需要”等概念。馬得汶又進一步提出了針對性強、客觀有效的“患者需求層次”，即患者需求的第一層次是療效需求，這是患者最根本的需求;第二層次需求是經濟需求;第三層次是對管理與責任心的需求;第四層次是情感（態度與溝通）需求;第五層次是公平需求;第六層次是對環境衛生的需求;最后一個層次是個人偏好需求。[2]很顯然，馬得汶的理論是依靠更廣泛的調查綜合總結而來，更具普遍性。與此同時，他也強調了對于患者心理、人格尊嚴方面重視的必要性，“疾病治療和健康維護不能單純視為生物性過程，而是一個文化、觀念、情感、經濟等社會因素廣泛參與的過程，這種‘集中參與性不應該被現代醫療的生化過程所覆蓋?！盵3]

（二）醫學人類學[4]的解釋模型

凱博文[5]對疾痛與疾病進行了區別，他認為疾痛與疾病有聯系也有區別，比起疾病來，疾痛是一種個體更深層次的體驗。疾痛是一種鮮活的生活經驗，是患者對疾病引起的身體異常和不適反應的切身感受，而且凱博文指出疾痛本身就帶有敘事性，疾痛發生及其作用于人體的表現與人們被“濡化”的社會文化觀念密不可分。針對疾痛對患者的各種意義，凱博文主張以一種“鼓勵人道”的醫療方式來消除。他認為，處理疾痛意義的基礎方法論在于設身處地的以患者的角度來轉譯與詮釋疾痛的話語。但他強調，這種方法論是對治療疾病的標準生物學方法的補充和平衡，而非取而代之，只有當醫療技術最大可能地控制生理異常時，疾痛的治療才有可能實現。而且，將人文科學運用到病人身上，一定要尊重不確定性，必須認識到人的問題不能演化為簡單的公式和刻板的操作，不能把患者及其家屬當作完全合乎理性的人體模型來對待，這也就意味著要加強醫患及護患之間的了解，建立相應的信任機制;最后，患者以及家屬都要接受慢性病是無法治愈的這一事實：治療的基本目標應該轉變為減輕疾痛經歷中的傷害與痛苦程度，降低慢性疾痛過程中狀況惡化的頻率和嚴重性，放棄治愈慢性病的神話。

凱博文提出補充方法包括以下幾個方面：一、建立微型民族志，復原患者的疾痛故事。引導和發現患者和家屬的解釋模式，醫生盡可能清晰簡單地向病患表達自己的解釋模式。同時對疾痛故事從四種意義上的詮釋——癥狀象征、有文化印記的異常、個人和人際的涵義、患者及其家人的解釋模式，使故事內容更具有可利用性，也使醫生對受苦經驗的了解更深;二、記錄平行病例，找出新近與疾痛及其治療相關的主要社會-心理問題;三、列出疾痛問題的類目表，同時列出患者解決和減緩這些問題所需要的種種介入，包括：短期支持性心理治療、家庭咨詢、社工咨詢、就業輔導的推薦、正規的日常生活、特定功能的康復訓練、法律方面的幫助、飲食鍛煉以及生活方式的忠告、憤怒情緒及難堪關系的勸導。

現代醫學不止于對患者生理上的治療，對于患者的心理需求也應當給予重視。與此同時，在對老年慢性病者的護理方面，凱博文的醫學人類學理論和心理彈性理論也給予了方法論上的指導，即在護理過程要強調人文關懷，這不僅包括醫護人員對于患者生理上的治療，還要求醫護人員更富有同理心，關懷患者的疾痛背后的深層原因，與患者及其家屬建立信任關系，以達到更好的治療效果。接下來，本文將以成都市X院的田野調查及其醫護人員的護理過程為例，來探究人文關懷護理對于老年慢性病患者的影響。

二、實地調查

（一）背景介紹

成都市X院是成都市唯一一所服務于老年慢性病患者的市屬公立醫院。目前已形成以院本部健康管理、醫療、康復、照護、療養、臨終關懷“六位一體”為核心，相關培訓為特色的醫養結合模式。

本文的田野點為成都市X院的安寧療養區（臨終關懷區）。筆者曾于2020年9-12月以XX志愿者的身份，參與觀察該區的照護日常。筆者第一次進入田野點時，恰好趕上護士長主持的培訓會。培訓對象既包括本院護士，也包括附近社區門診的護士。培訓內容主要包括以下幾個方面：病患概況梳理（特別提到幾位有心理問題的老人）、與病人的談話技巧（如何勸導老人走出消極情緒）、針對的護士面對病患離世心理應對策略、禁忌話題（比如不要在年輕患者前提及過去時光），以及針對病人家屬的死亡教育。在總共9次的志愿服務過程中，筆者曾有6次參與觀察患者與護工護士們的互動，她們之間的關系非常親密，不時玩笑逗趣，家屬與護工護士的關系也非常和諧。

（二）志愿者—患者關系

本次田野調查中，筆者將研究重點聚焦到兩位老年女性病患身上：95歲的周奶奶和79歲吳奶奶，兩人已經住進安寧療養區一年，并且同為室友，關系親密，經?；ハ喙膭?。提到入住療養區的原因，兩位表示因為她們年紀很大，子女上班不方便提供日常照護，這里是慢性病醫院，能隨時得到醫生的照應。她們對該醫院療養區很滿意，說這里空氣和居住條件都非常好，護士和護工也十分親切。她們均堅信醫護人員的日常照護在很大程度上緩解了她們在醫院的焦慮狀態。

周奶奶曾經是一位小學老師，患有高血壓，但是目前基本控制好了，除此之外她沒有任何大的疾病，她思維活躍、腿腳靈便、很喜歡熱鬧。吳奶奶之前在食品部里當工人，患有糖尿?。ú↓g20年），每天要接受四次胰島素注射。她十分注重飲食控制，但仍發展出一些并發癥，總體而言病情穩定。在筆者多次與她們的接觸中，發現周奶奶更容易焦慮，態度更為消極，時常感覺自己沒有盼頭，每當在這時筆者與同伴都會及時安慰她，并將話題引到她更感興趣的新聞話題事上來。自筆者來做志愿者之后，周奶奶的精神狀態一直很穩定。而吳奶奶精神狀態更好一些，因為她的子女眾多，經常周末來看她，她更多是在意她身體問題。她們都喜歡聽異鄉風俗，因為她們沒有離開過四川，地區差異之大讓她們很驚訝，于是在前3次訪談內容中基本是關于筆者家鄉的各種風俗習慣和日常生活，以及筆者對于成都的看法，在關系稍近之后，她們逐漸不再詢問筆者來訪的目的。在第4次訪談之后，她們開始期待我們繼續來訪。在之后的幾次訪談中，她們精神狀態確實會因為一些原因（病痛、子女、病友死亡）發生波動，但是總體來說她們的狀態平穩，也愿意和其他人有更多的互動。

此外，89歲的王爺爺也時常與筆者互動。據護工反應，他患有阿茨海默癥，但是我們第一次與他交談時，他還可以向我們宣泄自己年輕時期的坎坷遭遇。在他情緒發泄之后，他整個人精神狀態十分不錯，還為筆者幫忙倒熱水。在兩個月時間里筆者與他的每次對話中，他的神志一直保持清醒。

（三）護工/護士—患者關系

成都市X院安寧療養區每個病房2-3人，每人均分配了主治醫生與護士，每位病人床頭都標記了患者飲食、用藥禁忌及年齡分組。護工大多為女性，有兩位男護工在男士病房負責照護老人。

在11月初，周奶奶一直表示她肚子痛，這個月她非常疲憊，并且經常提及一些關于死亡的話題。后來在我們關系更進一步的時候，她吐露自己經常會擔心子女，一煩心就會大吃大喝。護士與護工也提到了周奶奶這個問題，便調侃她來哄她開心，同時護工也為她準備了更容易消化的食物，她的狀態才逐漸恢復，并且開始勸慰其他老人要一起健康地住下去。

護士A：“周奶奶您年紀這么大了就不要擔心太多咯，95歲的老太太能像你說話那么有條理就很有福了，等下午有空我帶你去其他區轉轉?！?/p>

護工A（陪周奶奶一起吃橘子）：“這個老太太能吃的很，小伙子都沒有她能吃的多，周奶奶你整院吃飯第一哦！”

周奶奶笑著朝護工丟橘子皮，“我就吃的多！能吃是?？?，要你管！”

之后護工護士散去干活，周奶奶對著幾個老人和筆者繼續聊天：“在這有人陪著說話還是好的，之前兒女不在身邊常陪著，自己一個人孤零零的都要忘了怎么講話了。在這大家一起說說話，開心點住下去吧，不要給兒女添麻煩?！?/p>

（隨后在談及汶川地震的時候）

吳奶奶：“啊，當時就我一個人在家，我兒我女不在，老伴沒了，我自己一個午睡，過了半個小時被震醒了，晃晃悠悠從五樓下來。嗨呀，還是在這里好，我不用爬樓，一出來就是院子，空氣又好，什么都不用做，還有人陪著說話?！?/p>

在12月中旬的寒冬天，筆者偶然參與了護工與周奶奶談話，她們一直在討論電視上的國際問題。在此之前也有很多醫生、護工、護士主動和老人們聊天，討論病情，這些醫護人員大多都用四川話來與她們交談。吳奶奶的主治醫生和護士也經常用方言以哄孩子的口吻來消解她對打胰島素的抱怨，吳奶奶也以玩笑的方式回應護士護工自己每天的注射次數以及飲食禁忌。在他們的對話中，筆者也注意到了護工與護士在開玩笑的時候相當注重關于生老病死的詞語拿捏，她們更多將話題引向家庭關系和新聞上。而且，在筆者與兩位老人交談的時候，她們也會幫助活躍氣氛，轉移換題或者轉譯四川話。

（筆者在采訪護工時的記錄）

護工A：“你們（和老人）講話的時候，不要講生生死死的事情，她們會害怕的?！?/p>

護工B：“對對，這個，忌諱的，要多和她們開開玩笑。這兩個老太太愛熱鬧，喜歡聽開心的事情?！?/p>

護工C：“哈哈，我也開始和他們也有感情了，照護老人不是就洗洗涮涮喂喂飯，他們是人，也要陪陪說話的，我們就一起在醫院解解悶啦。這也算有段緣分，就好好相處啦?！?/p>

（12月中旬訪談節選）

周奶奶：“電視里有些新聞好瘆人哦，外面這么不安全嗎？”

護工A：“周奶奶不要喪氣，你是這頭腦最靈光的，就別整天隨便瞎想有的沒的，你在這里面安全得很，你兒孫也自有福分，你好好在這里休息就行了?！?/p>

吳奶奶：“再怎么打針吃藥我也就這樣啦，我不想弄了，打針不舒服?！?/p>

護士B：“吳奶奶你不要躲著吃藥，就著飯就慢慢吃下去啦，不然你以后就眼睛更痛了，更多好吃的都吃不了了，維持現在樣子就不錯嘛?！彪S后把吳奶奶身體板正打針接著說：“打針確實很疼的，堅持一下哈。不要逃啦，不然打你屁股咯，好好吃藥打針，晚上我值夜班過來陪你耍！”

吳奶奶：“哈哈，阿青（護士B的昵稱），就愛耍，晚上請你吃瓜子！”

很顯然，患者基本的生存需求已經由醫院滿足，但是在面對臨終關懷區消極氛圍中，外界的積極干預對于他們的身心調適同樣重要。而在遠離其他緊密社會關系之后，醫院又重新創造了新的關系——病友、志愿者、護士、護工、醫生。其中，護士與護工作為與患者關系最為緊密的存在，志愿者作為醫護人員的彌補，他們在一系列人文關懷護理的實踐過程中，不斷地將思維方式、話語策略、行為模式與疾病、與患者、與慢性病的長期性及不確定性相互磨合。他們之間的關系不再是單純的服務（治療）—被服務（治療）的關系，在親密關系的進一步加深之后，照護者逐漸打破了照護與技術的二元對立關系（諸如照護是感性的，鮮少有利益沖突，而照護技術則是理性且利益關系），而二者的關系也轉為更加人性化的互惠關系，繼而為患者身心健康的維護提供了重要保障。當然，在另一方面，在新舊關系的多重監督與支持下，患者也在不斷進行內化的自我管理，自發緩解慢性疾病所帶來的生活負擔，在疾病面前表現的堅韌意志及對自我人格的維護，進而影響的治療效果與疾病結局。

總 結

本文展示了一個保持良好關系的醫患互動過程，以及背后患者和照護者共同與疾病苦痛斗爭的過程傳遞關懷的方式。落腳點在于闡釋患者苦難敘事的述說與醫護者聆聽反饋所帶來的正向結果的實踐過程。而在筆者的田野之中，患者的苦難敘事（對未來不確定性的焦慮、對于子女的擔憂、對病情發展情況的不安）通過醫護人員的人文關懷護理的實踐，以及整體環境的調適，來得以釋放和消解;而這種敘述過程同時也作為醫患間相互理解的方式進一步深化發展，最終，患者的敘事重新獲得期待，繼而將疾病的意義扭轉。

注 釋

[1] [美]馬斯洛.動機與人格[M].許金聲，程朝翔，譯.北京：華夏出版社，1987

[2] 馬得汶. 患者需求層次理論及其醫學人類學啟示——基于西寧市 X 醫院的田野調查[J]. 西北師大學報（社會科學版），2016-7（1-2）

[3] 馬得汶. 患者需求層次理論及其醫學人類學啟示——基于西寧市 X 醫院的田野調查[J]. 西北師大學報（社會科學版），2016-7（6）

[4] 醫學人類學是人類學的一個分支，以病人對疾病的社會心理反應為重心，而不是以疾病本身為重心，主要關注生病行為，即病人對疾病的社會心理反應。

[5] 凱博文：醫學人類學家，知名學者。曾任哈佛大學社會醫學部和人類學系主任。2008年至2016年，擔任哈佛大學亞洲中心主任。他還是美國醫學科學院院士、美國人文與社會科學學院院士、美國科學院醫藥學部的終身委員、世界衛生組織（WHO）顧問。

參考文獻

[1] [美]阿瑟·克萊曼.疾痛的故事：苦難、治愈與人的境況[M].方筱麗，譯.上海：上海譯文出版社，2010

[2] 王建新，趙璇. 疾痛敘事中的話語策略與人格維護——基于病患主位的醫學人類學研究[J]. 西北師大學報（社會科學版），2018-7

[3] 馬得汶. 患者需求層次理論及其醫學人類學啟示——基于西寧市 X 醫院的田野調查[J]. 西北師大學報（社會科學版），2016-7

作者簡介：劉佳玥（1999-）;性別：女;籍貫：河北承德市：民族;滿族 最高學歷：西南民族大學本科;研究方向：醫學人類學。