腦卒中后鼻飼患者發生SAP的護理因素討論

趙世雪

【摘要】：鼻飼飲食是腦卒中伴有吞咽障礙重癥患者維持營養需求和電解質平衡的有效手段，卒中相關性肺炎（SAP）是腸內營養的常見并發癥及致死原因，其發生與患者機體的吞咽功能障礙、誤吸等密切相關。經查閱文獻，在護理過程中，根據實際情況選擇合適的留置管長度及鼻飼時間，控制鼻飼飲食的配置濃度、溫度及輸入速度，優化腸內營養制劑配方，并在鼻飼前確定胃內殘留量，鼻飼時固定體位，鼻飼后維持患者口腔衛生，均可有效減少鼻飼患者發生SAP的風險。

【關鍵詞】卒中相關性肺炎（SAP）;鼻飼飲食;吞咽障礙;護理

1留置管長度

腦卒中患者因偏癱而長期臥床，主動活動能力弱，致使胃腸蠕動下降，消化能力減弱，致使營養成分在胃中長時間潴留，且營養液均為液態，當使用腸內營養支持時極易導致返流和誤吸以及高胃殘留量，進而導致SAP?！?】腸內營養的途徑有口服和經導管輸入兩種，其中經導管輸入包括鼻胃管，鼻腸管和胃空腸造瘺管。

總體上看，在引發SAP的風險上，鼻腸管明顯低于傳統長度鼻胃管，不同長度鼻胃管相較，改良鼻胃管（55cm-65cm）占優，而鼻腸管是否優于改良鼻胃管尚無文獻考證。陳曉紅觀察到鼻腸管患者的SAP發生率低于鼻胃管患者，且給予發生肺炎患者呼吸道相關護理和臨床治療同時給以抗生素治療，結果示鼻腸管組抗生素使用時間明顯低于鼻胃管組?！?】?；勖籼岢?，對比鼻胃管（45cm-55cm）與鼻腸管患者，經鼻腸管腸內營養組嘔吐、返流誤吸發生率為0，吸入性肺炎發生率為0，而經鼻胃管腸內營養組嘔吐、返流誤吸發生率為30%，吸入性肺炎發生率為10%，差異明顯。左金梅僅對比了三種長度鼻胃管發現，嘔吐、返流誤吸發生率60cm-70cm組為11.7%，55cm-65cm組為15.6%，45cm-55cm組為58.6%。

2其他護理因素

2.1營養液溫度

輸注營養液的溫度過低可導致胃痙攣或胃內容物潴留引起嘔吐，恒溫的喂養可以減少胃腸刺激，減少嘔吐的發生，進而降低SAP發生風險。一般而言，鼻飼法要求的食物溫度在40度左右為宜，傳統的鼻飼法將食物加熱至所需溫度再緩慢注入患者胃內時，溫度往往控制不夠理想;若將食物的溫度加熱至高于所需溫度，又會導致食物的營養成分遭到破壞，還可能會對患者造成一定程度的食道燙傷，故而臨床研究推薦有條件時應選用恒溫水箱加熱。

2.2營養液濃度

吞咽障礙患者應先清除口咽分泌物，防止吸入性肺炎應選擇合適的食物粘稠度，鼻飼時濃度由低到高。營養液濃度及滲透壓過高易引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，宜從低濃度開始，一般由12%開始，逐漸增至25%，能量從2.09 kJ/ml起，遞增至4.18 kJ/ml。

2.3營養液輸入速度

當營養灌注量遞增過快，超出患者胃腸道耐受限度，可引起胃潴留。傳統上我們規定鼻飼時要遵守先慢后快的原則，但近來有研究顯示，在患者病情危重，經濟條件允許的情況下，采用輸液泵控制滴速持續喂養，能明顯降低嘔吐發生率。勻速喂養和先慢后快的原則在預防胃潴留方面的優劣性仍待考證。

2.4胃內殘留物

胃內容物過多是引發SAP的直接因素，臨床上我們實驗得出每次鼻飼前應先將胃內容物抽出，殘留量應少于100ml，若胃內殘留量>100ml，則減少100ml勻漿膳，若殘留量大于150ml，可能存在胃潴留，則暫停6h后再予以注射。中等水平的證據表明，除了飲食療法，在權衡了效益和風險后，可以考慮促胃動力治療來改善胃排空和胃輕癱的癥狀，且相關研究證明，胃復安是促胃動力治療的一線藥物，能有效改善胃排空延遲的癥狀。故實踐中，若連續2次殘余量大于200ml，則予以甲氧氯普胺肌內注射，每次10mg，每天3次。

2.5體位

容易發生誤吸者將床頭抬高30-45°是減少返流的最佳體位，并可減少痰液蓄積的發生。鼻飼后應保持床頭抬高 30～60 min，這樣腹腔內臟器可以下移，不會對胃造成過分擠壓 ;同時盡量右側臥位，使胃賁門位于體位的高處，有利于食物消化，促進胃排空，防止體位過低導致食物逆流繼而引發誤吸。

2.6鼻飼時間

持續喂養法適合早期鼻飼患者，采用逐漸加速加量的方式，助于患者胃部耐受且防止胃過度擴張?；颊呶改c道條件允許時，應盡量安排鼻飼時間應與生理進食時間一致，即7：00 12：00 17：00 22：00，每次鼻飼勻漿膳300ml，鼻飼前后20ml溫開水沖管，9：00 14：00 19：00鼻飼水300ml，每次鼻飼時間為20-30min。相較于持續喂養法，這種間斷喂養的方式更符合生理情況，并可以刺激胃腸道激素周期性釋放，但進食時間是否會影響患者胃腸道功能恢復還待實驗論證。

2.7口腔護理

常見誤入氣道的物質有3種，口咽細菌、微粒物質和酸性胃內物質。而這些物質誤入氣道是吸入性肺炎的重要因素，因而口腔護理也應作為鼻飼患者護理流程中重要的一步。護理人員應及時清除口腔內的分泌物，并做好口腔護理，每天3～4次，可防止細菌向下移行。所用溶液應選擇口腔內pH值采用相應的漱口溶液。

2.8腸內營養制劑配方設計

舒美春提出序貫腸內營養，鼻飼前3d給予短肽型易消化的腸內營養制劑，Garcia-Talavera Espin等的研究結果顯示，與以酪蛋白為基礎蛋白的腸內營養配方相比，以大豆蛋白為基礎蛋白的腸內營養配方能有效減少老年患者包括腹瀉和嘔吐等胃腸道并發癥的發生率，說明嘔吐的發生與腸內營養配方相關。此外膳食纖維的添加也可以減少腹脹、胃潴留等發生，患者耐受性好，且腸道副作用少，可以降低返流引起誤吸的發生率。

腦卒中患者常伴有吞咽障礙，無法自行進食，需要通過鼻飼管給予腸內營養治療，從而保證患者的營養需求，維持水電解質平衡，但鼻飼管的不當使用可能會造成吸入性肺炎和窒息等嚴重并發癥的發生，因此，加強鼻飼管使用患者的喂食護理是非常重要的。本文列舉了以上幾種可能引發SAP的高風險護理因素，在臨床護理工作中我們需要多加留意及謹慎操作。

參考文獻

[1]卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志，2010，49（12）：1075-1078.

[2]陳曉紅，彭根英.不同胃腸營養支持方式對腦卒中后相關性肺炎的影響 [J].《醫學理論與實踐》，2016，29（9）：1155-1157.