經頸靜脈肝內門體分流術后肝移植單中心經驗總結

鄧斐文，陳煥偉，甄作均（佛山市第一人民醫院肝臟胰腺外科，廣東 佛山 528000）

急性食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期的三大并發癥之一［1］，目前治療措施有靜脈藥物止血、胃鏡下食管曲張靜脈套扎+胃底靜脈注射硬化劑止血、經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular introhepatic portosystemic shuts， TIPS）［2-3］，由于藥物止血后再出血的風險仍較高，內鏡下止血和TIPS 為目前主流的治療措施［4］，TIPS 具有微創、再出血率低等優勢［5-6］，受到廣泛關注，可作為肝移植手術的橋梁。本院近7 年來（2013 年1 月— 2019 年12 月）收治肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張破裂出血病例814 例次，其中21 例患者直接接受TIPS 治療止血，均成功止血，6 例患者接受TIPS 術后成功接受捐獻供肝肝移植手術治療，達到很好的臨床效果，現將本院21 例接受TIPS 治療的病例總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2015 年1 月— 2019 年12 月，佛山市第一人民醫院共收治肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血患者814 例次，其中21 例患者接受TIPS 治療，男性患者多見，19 例，女性僅為2 例。6 例患者為接受肝移植手術治療，急診接受TIPS 術止血治療后，等待不同時間〔中位時間為 79（19 ～163）d〕通過中國器官分配與共享系統匹配獲得公民逝世后捐獻供肝接受肝移植手術治療，21 例接受TIPS 治療患者一般臨床資料見表1。 乙肝肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張破裂出血是TIPS 的主要適應證，其中有5 例合并肝細胞癌，單純TIPS 組1 例為肝細胞癌切除術后 3 年發生食管胃底靜脈曲張破裂出血。肝功能Child-Pugh 分級A 或B 級占大多數，共有19 例； 1 例合并上消化道大出血，病情危重，直接入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU），其他病例均入收治消化道疾病相關科室，21 例患者入院前發生食管胃底靜脈曲張破裂出血，入院后住院過程中再次發生大出血，入院后使用生長抑素八肽或十四肽等靜脈注射藥物止血，出血難以控制，選擇TIPS介入治療止血，急診TIPS 介入治療病例18 例，另外3 例為非緊急情況下接受TIPS。2 例患者術前有三腔二囊管壓迫止血病史，均無內鏡下止血治療史。

表1 21 例TIPS患者一般臨床資料

1.2 方法

1.2.1 TIPS 過程及方法：① 患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾后，5%利多卡因5 ml 局麻下首先經右側股動脈穿刺、插管經腸系膜上動脈行間接門脈造影（圖1A）；② 再經右側頸靜脈穿刺、插管，置入頸靜脈鞘，行下腔靜脈及肝右靜脈造影 （圖1B）；③ 在術前CT 圖像定位下〔術前常規行上腹部血管造影重建（CT angiography，CTA）檢查了解下腔靜脈及肝內血管情況〕，使用庫克RUPS-100 穿刺套針經肝右靜脈-肝實質-門靜脈左支穿刺，穿刺成功后經導絲引導置入黃金標記導管造影（圖1C）；④ 行門靜脈測壓，使用多枚彈簧圈行胃冠狀靜脈及胃短靜脈栓塞（圖1D）；⑤ 更換硬導絲后使用6 mm×8 cm 球囊擴張穿刺通道， 置入TIPS 專用覆膜支架（VIATORR），支架釋放后使用8 mm×8 cm 球囊行支架擴張（圖1E）， 再次行門靜脈測壓，門靜脈壓力下降明顯；⑥ 術 畢造影見肝內門脈分支顯影良好，支架通暢， 門靜脈-肝靜脈間分流良好，擴張的胃冠狀靜脈及胃短靜脈閉塞，原迂曲擴張的食管、胃底靜脈網無再顯影；⑦ 拔管后行右側股動脈及頸靜脈穿刺口壓迫止血并加壓包扎后返回病房。術后上腹部CTA 檢查所見TIPS 專用覆膜支架通暢，位置良好 （圖1F）。

圖1 TIPS 操作步驟及流程

1.2.2 TIPS 術后隨訪：患者出院后，常規每3 個月門診隨訪一次，常規進行肝膽彩超檢查及肝功能、血氨、血常規，了解有無支架堵塞。

1.2.3 同種異體原位肝移植手術及圍術期管理。 21 例行TIPS 治療的肝硬化失代償期患者中，有 6 例選擇TIPS 作為等待合適捐獻供肝接受肝移植治療的橋梁作用，肝移植術式均采用經典原位肝移植術式，具體肝移植術中情況及術后恢復情況見表3。 膽管重建均采用膽管對膽管端端吻合重建的方式，免疫誘導方案為術中甲強龍500 mg+巴利昔單抗20 mg，術后第4 天巴利昔單抗20 mg，術后免疫抑制維持方案為他克莫司+嗎替麥考酚酯。術后隨訪頻率：2 個月內每周1 次，2 ～3 個月每2 周一次，3 ～6 個月每個月1 次，6 ～12 個月每3 個月1 次，1 年以上3 ～6 個月1 次，根據具體情況調整隨訪間隔，肝移植術后6 個月內他克莫司藥物濃度維持在8 ～10 ng/ml，術后6 個月以上3 ～5 ng/ml，根據具體情況調整他克莫司劑量，如懷疑發生急性排斥反應或感染、膽道狹窄等并發癥，立即住院治療。

1.3 本研究經佛山市第一人民醫院醫學倫理委員會審批同意〔L（2019）第14 號〕。

2 結 果

2.1 TIPS 治療結果：自入院至行TIPS 治療時間間隔中位約4 d，TIPS 術后門靜脈壓力明顯下降，術前門靜脈壓力均較高，接近40 cmH2O（1 cmH2O ＝ 0.098 kPa），TIPS 術后門靜脈壓力明顯下降，平均下降10 cmH2O 以上，術后1 年內無再發出血，止血 效果明顯，TIPS 平均手術時間120 min 左右，術后有8 例由于病情較重，術后轉ICU 監護治療，術后 肝性腦病發生率為28.6% （6/21），經治療，均治愈，TIPS 術后中位住院時間為7.5 d。1 例乙肝肝硬化患者TIPS 術后44 個月發生肝細胞癌，行超聲引導下肝癌射頻消融治療，生存至今，具體見表2。

表2 TIPS 治療術后恢復情況

2.2 肝細胞癌患者術后隨訪情況：單純TIPS 組4 例 肝細胞癌患者中，1 例肝細胞癌切除術后接受TIPS術后3 個月余肝癌復發死亡，另外2 例肝細胞癌患者分別隨訪8 個月及9 個月時肝癌進展，遠處轉移。TIPS + LT 組1 例乙肝合并肝細胞癌，肝移植術后隨訪至完稿時，54 個月未見肝癌復發或遠處轉移情況。

2.3 TIPS 術后肝移植患者情況（表3）：6 例患者接受TIPS 治療作為等待肝移植治療的橋梁作用，均接受緊急診TIPS 止血，同時列入肝移植等待名單，其余15 例患者均無意向行肝移植手術治療。 6 例接受肝移植的患者，TIPS 與肝移植間隔時間中位時間為103.5 d （24 ～630 d），平均手術時間約 6.3 h，平均無肝期為64 min，肝移植術后中位住院時間為17 d。術后中位隨訪時間為33.5 個月（7 ～ 54 個月），2 例分別在術后2 周和24 周發生急性排斥反應，經住院調整抗排斥反應方案治愈，其余 3 例術后恢復順利，隨訪至今均無重大嚴重并發癥發生，無肝癌復發及新發腫瘤，生活質量良好。

3 討 論

3.1 TIPS 在肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血中的治療價值：食管胃底靜脈曲張破裂出血是威脅肝硬化失代償期患者生命的主要并發癥之一，起病急、發展快，病情兇險，如不能及時得到有效控制，病死率高，有報道病死率高達15%［2］， 即使內科藥物治療能夠控制出血的病例，1 年內再次出血的發生率高達60%，目前治療措施主要有禁食、收縮內臟血管藥物（生長抑素、特利加壓素）、內鏡下止血（食管曲張靜脈套扎+胃底曲張靜脈注射硬化劑）、急診脾腎靜脈分流、 急診脾切除+賁門周圍血管離斷術、TIPS 等［7］。 有文獻總結針對此類急癥患者的治療流程，首先充分擴容及輸血治療維持生命體征，同時給予靜脈滴注藥物止血，如不能止血，行急診內鏡下曲張食管靜脈套扎+胃底曲張靜脈注射硬化劑止血治 療［2］，但內鏡下止血治療有一定的極限性，并發癥有食管或胃穿孔，肝功能Child-Pugh B 或C 級患者內鏡下止血術后再出血發生率高，需內鏡聯合藥物 （β 受體阻斷劑）止血治療［8］，在內鏡下止血技術尚未普及的醫院經常采取急診脾切除+賁門周圍血管離斷術止血，但由于此類患者肝功能往往欠佳，急診剖腹脾切除+賁門周圍血管離斷術或門體分流術風險極大，術后并發癥多，特別是感染并發癥，目前指南不推薦此種治療措施，在藥物聯合內鏡治療措施無法止血，又沒有成熟開展的TIPS 技術時可應急采用［9］，本院2015 年1 月份以前未能成功開展內鏡下止血治療技術治療此類患者，如果藥物無法止血，通常采用急診開腹脾切除+賁門周圍血管離斷術，本院臨床實踐證明，急診開腹手術后并發癥多，尤其是手術后腹水及合并感染特別是肺部感染問題，肝功能繼續惡化，部分患者無法康復，急診手術效果不理想。2015 年以后，本院消化內科逐步開展急診內鏡下曲張靜脈套扎及注射硬化劑止血治療，大部分患者通過此種方式止血。急性食管胃底靜脈曲張出血患者通過輸血和藥物止血穩定后，目前循證醫學支持內鏡下套扎+注射硬化劑的方式進行治療預防再出血［4］。本院目前為止僅有21 例患者接受TIPS 治療，臨床實踐證實，TIPS對降低門靜脈壓力，效果非常明顯。筆者認為除了降低門靜脈壓力，同時對曲張的冠狀靜脈進行鋼圈栓塞治療，也是明顯降低TIPS 術后再出血發生的重要原因。單純TIPS 組有1 例TIPS 術后40 個月發生再次出血死亡，其余20 例均未發生再次出血，說明止血效果非常好。

3.2 TIPS 治療的適應證：由于目前的循證醫學已經證實TIPS 在食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中的有效性和安全性［10］，目前推薦TIPS 的適應證有內鏡或藥物治療止血后再出血、肝硬化頑固性腹水、復發的食管胃底靜脈曲張破裂出血［11］，由于肝功能是影響患者預后的主要因素，TIPS 術前的肝功能分級顯得尤為重要，對于合并肝硬化的急性食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，早期（入院72 h 內）TIPS 的介入能比內鏡聯合藥物治療組明顯降低止血的失敗率和術后病死率［12-13］。本組病例19 例為Child-Pugh A 或B 級患者，只有2 例為C 級患者，有研究結果提示，Child-Pugh A 級患者可選擇急診內鏡下止血或者急診脾切除+門體分流術治療，但在肝移植和TIPS 的時代，應盡量選擇TIPS［14］，B 級是比較適合行TIPS 治療的適應證。有研究結果提示，TIPS 能使MELD 評分19 分以上或Child-Pugh C 級合并消化道出血的患者生存獲益，對于Child-Pugh A 級或MELD 評分小于11 分的肝硬化患者無明顯獲益［6］，本組2 例Child-Pug C 級患者接受TIPS 治療后未發現急性肝功能衰竭或者是并發感染等嚴重并發癥情況，說明有選擇的患者中，TIPS 是明顯獲益的治療措施。合并肝細胞癌的患者是否適合接受TIPS 治療尚存爭議，有研究提示，肝細胞的患者是肝細胞癌合并食管胃底靜脈曲張破裂出血預后的不良因素［15］，本組病例有5 例肝細胞癌患者接受TIPS 治療，單純TIPS 組有1 例肝癌切除術后復發死亡，2 例肝癌進展，TIPS+LT 組合并肝細胞癌患者術后接受肝移植手術治療，術后生存良好，因此，合并肝細胞癌的肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張患者應該被視為TIPS 的相對禁忌證，或者選擇需慎重。

表3 6 例TIPS + LT 患者手術情況

3.3 TIPS 并發癥：關于TIPS 術中出血的擔心，由于現代血管造影技術、CT 血管造影技術的進步， TIPS 技術的日益成熟，術中出血的并發癥已經越來越少見，術后肝性腦病是該技術的缺點［12，16-18］，本組有23%（6/21）的病例發生術后肝性腦病的并發癥，與文獻報道肝性腦病發生率接近［18］，經過積極治療，肝性腦病得到治愈。由于直接建立門體靜脈的分流，缺少肝臟的解毒作用，部分病例不可避免會出現術后肝性腦病的發生，關于減少TIPS術后肝性腦病的措施，有研究結果提示，支架球囊擴張直徑的選擇是關系到TIPS 術后是否出現肝性腦病的關鍵，支架球囊擴張到直徑8 mm 是目前最佳的選擇［12］，既能達到減輕門靜脈壓力止血的效果，同時也有效預防TIPS 術后肝性腦病的發生，另外，TIPS 術后感染并發癥是普遍關注的問題，本組21 例TIPS 患者，無1 例發生術后敗血癥等感染并發癥，可能與本組病例TIPS 術后均預防性應用抗菌藥物預防感染有關。TIPS 術后支架血栓形成甚至堵塞支架是導致TIPS 術后消化道出血復發的主要原因，覆膜支架的選擇可能是解決此種并發癥的措施之一［18］，本組病例均采用8 mm 覆支架，TIPS 術后常規3 個月隨訪一次，常規行肝膽彩超檢查，隨訪至今，尚未發現支架堵塞發生，原因可能與此類患者均接受8 mm 覆膜支架，另外患者長期處于脾亢狀態，血小板較低，即使沒有常規抗凝治療，也不容易造成支架血栓形成堵塞支架。

3.4 TIPS 對于有意向接受肝移植的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，起到橋接的作用， 綜合上述分析，對于有意向接受肝移植治療的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，內鏡下止血是首選的治療方式，但內鏡下止血需多次操作，再出血率高等原因，有研究結果顯示，對于有意向行肝移植手術治療的食管胃底靜脈曲張破裂出血的終末期肝病患者，TIPS 是較為理想的橋梁治療措施［19-20］。TIPS 能在降低門靜脈壓力、止血方面起到立竿見影的效果，為爭取時間等待肝移植有非常重要的作用。有研究結果顯示，TIPS 覆膜支架的放置并沒有為肝移植手術帶來很大的難度［21］， 主要是切除病肝時，對門靜脈端和肝上下腔靜脈端支架的處理，肝上下腔靜脈游離足夠的高度，阻斷肝上下腔靜脈近心端，切開肝右靜脈，拽取出下腔靜脈端支架，但動作應輕柔，避免撕裂下腔靜脈及內膜的損傷，門靜脈側游離到胰腺上緣水平，阻斷門靜脈后，拉取出門靜脈端支架，采用經典原位肝移植術式，本組6 例肝移植手術患者均采用此種手術方式，無肝期均無明顯延長，說明TIPS 的放置并未明顯增加手術的難度。6 例患者均是在緊急情況下放置TIPS 覆膜支架止血，成功等到合適捐獻供肝接受肝移植手術治療，該6 例患者隨訪至今生存良好。單純TIPS 組患者中有1 例肝硬化患者隨訪44 個月發生肝細胞癌，2 例肝細胞癌患者TIPS術后隨訪8 個月和9 個月時發生肝癌進展，遠處轉移，1 例肝細胞癌切除術后患者TIPS 術后3 個月肝癌復發死亡，因此，TIPS 對于合并肝細胞癌的患者治療價值有限。由于TIPS 僅能降低靜脈壓力止血，TIPS 無法根治肝硬化和肝癌，TIPS 術后仍有發生肝癌或肝癌進展的可能。本組病例證實，TIPS 為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者接受肝移植手術起到關鍵的橋梁作用。

總之，肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血是終末期肝病患者常見的并發癥，發病急、進展兇險，TIPS 具有微創、再出血發生率低等優點，是此類患者接受肝移植過程中起到良好的橋梁作用，值得進一步推廣和應用。