乙狀結腸扭轉致腸梗阻個例研究

張亮亮 余發全 諶明芳

乙狀結腸扭轉是指乙狀結腸以腸系膜為軸發生了扭轉情況，該病主要發生于乙狀結腸冗長、長期便秘等患者;該類腸扭轉發生后，極易形成腸梗阻，可作為腸梗阻的重要危險因素[1]。乙狀結腸扭轉致腸梗阻后，可引發腹痛、腹脹、嘔吐、壓/反跳痛等常見急腹癥癥狀，鑒別難度較大，需結合影像學檢查手段進一步確診[2]。乙狀結腸扭轉后腸梗阻，急性發病者，病情進展較快，危害較大，若不及時確診正確治療，可導致患者出現感染性休克、心律失常、心衰，乃至死亡等嚴重后果[3]。為進一步提升乙狀結腸扭轉致腸梗阻的臨床治療水平，本次研究選擇了2020年7月23日期間本院收治的1例年輕乙狀結腸扭轉致腸梗阻女性患者作為案例，對其臨床診療過程進行了總結分析，現報告如下。

1臨床資料

維吾爾族女性，18 歲未婚，因腹痛伴肛門停止排氣、排便3天入院?；颊邽樾陆枥湛h長住居民，高中在讀，無疫區居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史，暴食暴飲史?；颊叱霈F無明顯誘因的下腹部疼痛，呈持續性絞痛，伴有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐為胃內容物。無寒戰、高熱，無黃疸，無嘔血、黑便，無膿血便。曾就診于疏勒縣華東醫院，胃腸減壓，輸液治療2天，腹痛癥狀無好轉并逐漸加重，轉為持續性脹痛，腹部逐漸彭隆，肛門仍無排氣、排便，轉入我院治療，急診科初診為 “腸梗阻”收住普外科，腹部膨隆，無局限性隆起，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，全腹彌漫性壓痛，板狀腹，全腹觸診不滿意，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，震水音陰性，肝腎區無叩痛，查體腹膜刺激征明顯，板狀腹;腸鳴音弱，1次/2分，未聞及氣過水聲及高調金屬音。肛門指診：直腸粘膜光滑，未見占位性病變，指套可見少許膿血性分泌物。輔助檢查：體溫：37.9℃、脈搏：196 次/分、血壓：121/93mmHg;血常規白細胞數11.29×109/L、中性粒細胞百分比75.54%、淋巴細胞百分比16.64%、紅細胞數4.16×1012/L、血紅蛋白濃度127.00g/L、紅細胞壓積36.50%、血小板數190.00×109/L;X線片提示：腸梗阻、腸脹氣。B超提示：盆腔積液。CT提示：符合腸梗阻征象，部分結腸擴張;肝周及腹腔、盆腔積液;腸扭轉可能。確診為：腸梗阻、乙狀結腸扭轉并壞死、膿毒血癥、急性彌漫性腹膜炎、感染性休克、腹腔積膿、代謝酸中毒、低蛋白血癥、心律失常和竇性心動過速。

2治療方法

2.1診療計劃

2.1.1急查、血凝四項、傳染病四項、生化、腎功、肝功全項、血糖、血尿淀粉酶，了解患者一般情況及凝血機制，擇期玩啥尿常規、輸血前五項、血型，完善相關化驗檢查。

2.1.2急查心電圖，了解患者心功能。

2.1.3給予心電監護、胃腸減壓、禁食水處理。

2.1.4積極完善相關檢查，排除手術禁忌癥，急診行剖腹探查、腸梗阻松解術（備腸切除）。

2.2手術治療

患者腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎、腹腔積膿、感染性休克診斷明確，術前檢查無禁忌癥，符合手術指征，全麻下行剖腹探查，乙狀結腸切除，降結腸、直腸吻合術。麻醉成功后，取仰臥位，碘伏消毒術區，鋪巾單。取腹部正中繞臍切口，約25cm，逐層切開腹壁逐層入腹。見腹腔有大量暗紅色膿液溢出，惡臭，腹腔內可見擴張并缺血壞的結腸，呈黑色，腥臭，腸管表面干枯，直徑約50cm，腸管壓力極高，無法將擴張腸管拉出腹腔，無法進行腹腔探查。20ml注射器針頭穿刺擴張并壞死腸管減壓，可見大量積氣溢出，吸引器吸取部分積氣減壓至可拉出腹腔為止。吸引器吸凈腹腔膿液，約1000ml，取3ml送細菌培養，腸間隙及腸壁可見膿苔附著。探查：擴張壞死腸管為乙狀結腸，乙狀結腸呈720度扭轉，小腸充血、水腫明顯，表面附有膿苔。肝、脾、腎、胰腺等臟器未見異常。再依次探查胃、十二指腸未見明顯異常。術中診斷：腸梗阻，乙狀結腸扭轉并壞死，膿毒血癥，急性彌漫性腹膜炎，感染性休克，腹腔積膿，代謝酸中毒，低蛋白血癥，心律失常：竇性心動過速。遂決定行乙狀結腸切除，降結腸、直腸吻合術。用腸鉗在壞死腸管兩端各10cm處夾閉腸管，切開乙狀結腸系膜，向遠端游離乙狀結腸，保護血管弓、左側輸尿管、神經叢等重要組織，游離至直腸血供良好處，斷離乙狀結腸及部分直腸。碘伏消毒直腸腸腔，置入29#消化道管型吻合器底釘座于直腸腸腔，做荷包縫合，剪除多余直腸組織曠置待用。向上游離乙狀結腸，切除擴張并壞死腸管約100cm。繼續游離降結腸至結腸脾區，保證無張力吻合。在降結腸斷端置入29#消化道管型吻合器中心桿，在距斷端約6cm處系膜緣腸壁戳孔，引出中心桿。將中心桿插入底釘座，旋緊螺栓，行降結腸、直腸端側吻合。觀察吻合口無狹窄，將降結腸殘端用一次性直線切割閉合器閉合，1#線漿肌層加強，關閉后腹膜。生理鹽水、抗生素鹽水反復沖洗腹腔至沖洗液清亮，進一步探查腹腔內臟器未見異常，分別于脾窩、溫式孔、盆腔各放置一根橡膠引流管，分別于右下腹、左下腹戳孔引出并固定，清點器械物品對數，逐層關閉腹部切口，在腹直肌前鞘與皮下之間放置乳膠負壓引流管，自切口上段引出固定，1號線間斷縫皮，對皮結束手術。術中由麻醉醫師對該患者進行了頸內靜脈深靜脈置管，置管過程順利。安全置入頸內靜脈內。接輸液管輸液通暢。注意事項：1、術中操作輕柔、仔細，徹底止血;2、術后嚴密觀察生命體征及引流液量、色，加強切口換藥;3、嚴密監測血象、電解質等各項指標。

2.3術后治療

因患者一般情況較差，手術創傷大，腹腔感染重，術后有可能繼發出血、應激性潰瘍、多臟器功能衰竭，術后報病重，禁食水、持續胃腸減壓、低流量吸氧、心電監測、留置導尿。給予頭孢他啶+奧硝唑氯化鈉注射液抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶止血，術中行血氣分析檢查提示：PH 7.337、PCO2 30.5mmHg 、PO2 287mmHg、BE -10mmol/L，HCO3 16.3mmol/L、TCO2 17mmol/L、SO2 100%、 Na+ 140mmol/L、K+ 4.5mmol/L、iCa2+ 1.21mmol/L，HCT 22%，Hb7.5g/dL?；颊咝g前已存在感染性休克，故術后給予輸血（血紅蛋白濃度75g/L，故給予輸入懸浮紅細胞2U靜滴，新鮮冰凍血漿385ml，開始15滴/分緩慢滴入，觀察15分鐘后，無不良反應，改為30滴/分）、羥乙基淀粉（200/0.5）氯化鈉注射液，續靜滴擴充血容量、糾正休克，靜脈營養支持等治療，嚴密觀察患者病情變化，監測引流液量、色、性質異常。

術后患者病情危重轉入ICU治療：急查動脈血氣分析、血常規、尿常規、大生化、血凝、降鈣素原等檢驗項目，并動態監測其變化趨勢;監測中心靜脈壓，并通過CVP指導進一步補液治療，糾正休克;加強抗感染、抑酸、抗凝、保護臟器功能、調整內環境、糾正低蛋白血癥、腸外營養支持及對癥治療;保持各引流管通暢，保持引流掛持續為負壓狀態，記錄引流量;協普外科定期切口及引流管口換藥;必要時行CRRT治療;留取痰、腹腔引流管及溫氏引流管等標本送檢行細菌培養及藥敏檢查，后給予泰能1g，q8h+替加環素50mg，q12h聯合抗感染，同時給予抑酸、抗凝、保肝、腸外營養支持、糾正低蛋白血癥、維持電解質平衡及對癥治療;保持出入量負平衡，必要時可行CRRT治療;勤翻身扣背，囑患者咳嗽排痰，囑吹氣球主動復張肺泡。病情平穩后轉回普通外科，拔出引流管后，給予抗感染、補液支持、切口換藥及對癥治療，停禁食水，拔除胃管及尿管，多次少量進食流質食物。

3術后復查結果

術畢病人患者生命體征平穩，意識恢復，拔出氣管插管后安返病房，手術順利，麻醉滿意，術中出血20ml。 ?術后輸血過程順利，無頭暈、心慌、胸悶等不適。術畢安返病房。術后觀察患者仍然心律快達154次/分，呼吸達35次/分，血壓87/41mmHg，診斷為感染性休克、代謝酸中毒，低蛋白血癥，心律失常：竇性心動過速，會診后轉ICU進一步治療，切口對合良好，縫線牢固，表面輔料清潔無污染，盆腔引流管、脾窩引流管及溫氏引流管固定穩妥、通暢，引流出淡紅色分泌物。腸鳴音未聞及，ICU治療4天后患者體征穩定、好轉，現病情平穩，轉回普通外科，拔出引流管、胃管及尿管后，多次少量進食流質食物， 無發熱、寒戰，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，小便正常，患者癥狀體征已較前好轉，病情相對穩定，血象及肝功已基本恢復正常。術后14d，縫合線已全部拆除，切口Ⅲ/甲愈合，患者臨床治愈，次日出院。

4.討論

乙狀結腸扭轉可發生于任何年齡段，但以老年為主，約占病例總數的20%以上，本次研究中所見的青年病例相對較少[4]。乙狀結腸扭轉致腸梗阻可分為急性和亞急性兩種，且兩者可以相互轉換[5-6]。急性者相對較少，其主要臨床表現為突發腹痛等急腹癥癥狀，患者多停止排氣排便，病程進展較快，病情較為危重。急性結腸扭轉致腸梗阻臨床研究發現，患者多伴有腹膜刺激癥、感染性休克等癥狀，保守治療無效，需及時采取急診手術治療[7-8]。本院接診的青年乙狀結腸扭轉致腸梗阻患者，也伴有明顯的感染癥狀，患者出現了急性彌漫性腹膜炎，感染性休克，腹腔積膿，膿毒血癥等并發癥，病情較為危重，所以立即實施了急診手術，剖腹探查后行乙狀結腸切除，降結腸、直結腸吻合術，手術較為順利。但是，患者腹腔感染情況嚴重，手術創傷較大，術中術后需要嚴格采取干預治療，避免出現并發癥情況。

乙狀結腸扭轉致腸梗阻的手術前應嚴格胃腸減壓、禁食水處理，術中根據具體探查情況決定具體手術方式，如為內疝或腸扭轉則行復位術;如腸壞死，則行腸切除吻合術;如為腸粘連則行粘連松解術，如為消化道腫瘤則行腫瘤切除術;如病變無法切除則行腸短路或外造瘺術;如術中發現結腸扭轉、壞死，無法行一期吻合，則行結腸造瘺，待二期行結腸吻合術;若腸管壞死較多，術后易出現短腸綜合征，需長期靜脈營養支持治療[9]。術中、術后毒素吸收，極易出現感染性休克，本例患者出現了感染性休克，立即轉為ICU治療與支持，未出現多臟器功能衰竭、死亡等后果。術后應術后腹腔感染，腹腔膿腫、肝膿腫、吻合口狹窄、吻合口瘺，腸粘連，腸梗阻，造瘺口狹窄、腹腔膿腫形成、應激性潰瘍，肺部感染，深靜脈血栓形成，上消化道大出血等并發癥，必要時二次手術。為降低術后風險，應嚴密觀察患者生命體征，監測血象、電解質等各項指標，并保持各管道引流通暢，嚴密觀察引流液量及色，加強切口換藥;繼續抗感染、營養支持及對癥治療和?？浦委?，進而改善患者預后。

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