針刺五臟俞加膈俞治療心脾兩虛型失眠臨床觀察

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失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和(或)質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]。目前失眠的藥物治療主要依靠苯二氮卓類受體激動劑，治療后可改善睡眠質量，延長有效睡眠時間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒[2]。但同時有成癮、依賴、戒斷、抑制呼吸、影響晝間覺醒質量、行為和容易出現操作性事故等不良反應，從而引發新的醫療及社會問題[3]。針灸在治療失眠中具有療效確切、安全、無不良反應特點[4,5]，在《失眠癥中醫臨床實踐指南(WHO/WPO)》[3]中推薦使用針灸治療。中醫藥治療失眠強調以辨證論治為原則[3]，本研究對針刺五臟俞加膈俞治療心脾兩虛型失眠進行探討研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料觀察對象為2017年11月—2019年12月在北京市第六醫院診治的心脾兩虛型失眠患者，共100例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組50例，男24例，女26例；年齡22～72歲，平均(49.92±16.25)歲；病程3～17個月，平均(8.30±3.78)個月。對照組50例，男22例，女28例；年齡24～75歲，平均(51.44±16.28)歲；病程4～17個月，平均(9.00±3.76)個月。皆符合納入標準，同時不符合排除標準，受試者同意參加本試驗，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準參照《中國成人失眠診斷與治療指南》[1]中關于失眠癥的診斷標準：①入睡困難，入睡潛伏期超過30 min；②睡眠維持障礙，整夜覺醒次數≥2次；③早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少，通常少于6.5 h；④伴有日間功能障礙，包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等。中醫辨證標準參照《針灸治療學》[6]心脾兩虛型失眠診斷：多夢易醒，伴心悸健忘，頭暈目眩，神疲乏力，面色不華，舌淡，苔白，脈細弱。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合上述中西醫診斷標準; ②年齡在18～75歲; ③失眠每周至少出現3次，并持續3個月以上；④簽署知情同意書。排除標準:①藥物或者酒精引起的失眠;②合并有嚴重心、肝、腎損害或認知功能障礙、精神障礙，或無法配合檢查及治療者；③妊娠或哺乳期患者；④凝血功能障礙者或長期使用抗凝藥物如法華林、肝素等藥者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法基礎治療：觀察組及對照組均應用睡眠認知行為治療(CBT-I)，包括睡眠刺激控制、睡眠限制、睡眠衛生、睡眠認知調整及呼吸放松訓練、冥想放松訓練等。觀察組：采用五臟俞加膈俞針刺方案。取穴：肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、膈俞。操作方法：患者取俯臥位，兩臂自然放于身體兩側，掌面朝上。皮膚常規消毒。所有穴位均采用1.5寸不銹鋼毫針快速破皮，然后緩慢垂直刺入0.5～1 寸，補法，針刺得氣，留針30 min。留針期間，所有穴位每15 min行針一次，共做行針手法2次。針具：選用北京中研太和醫療器械有限公司生產的中研太和牌一次性針灸針，規格：0.25 mm×40 mm。頻次及療程：連續治療4周：前2周治療5次/周，每天1次；后2周治療3次/周，隔日1次；共治療16次。對照組：采用口服艾司唑侖片，每次1 mg，睡前30 min 服用，隔日1次，連續服用4周。

1.4.2 觀察指標西醫評價指標采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分[7]，中醫評價指標為中醫證候評分[8]。分別于治療前、治療4周后評價相關評分。匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分：按照睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7個因子評分，每個因子按0～3分計分，累積得分為 PSQI 總分(0～21分)，評分越高表明睡眠質量越差。中醫證候評分：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》，將心脾兩虛型“不寐”的癥狀中的睡眠情況、心悸健忘、神疲乏力、納食減少、頭暈目眩、面色少華、舌淡苔白、脈細弱8個癥狀和體征，分為無、輕、中、重4個等級，每個等級分別記 0、2、4、6 分，評分越高表明“不寐”的癥狀體征越差。

1.4.3 療效判定標準失眠療效評定標準[9]：臨床痊愈: 睡眠時間恢復正?；蛞归g睡眠時間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛; 顯效: 睡眠明顯好轉，睡眠時間增加3 h以上; 有效: 癥狀減輕，睡眠較前增加不足3 h; 無效: 治療后癥狀無明顯改善或反加重者?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效) 例數/總病例數 × 100%。心脾兩虛證療效評定標準[8]：痊愈: 臨床癥狀體征消失或基本消失，證候積分減少率≥95%; 顯效: 臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少率≥70%; 有效: 臨床癥狀體征均有好轉，證候積分減少率≥30%; 無效: 臨床癥狀體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少率<30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。注：證候積分減少率計算公式(尼莫地平法)=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2 結果

2.1 失眠療效觀察組總有效率(86.0%)高于對照組(68.0%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者失眠療效對比 (例，%)

2.2 心脾兩虛證療效觀察組總有效率(90.0%)高于對照組(64.0%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心脾兩虛證療效對比 (例，%)

2.3 匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分觀察組治療后PSQI評分低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PSQI評分對比 (例，%)

2.4 中醫證候評分觀察組治療后中醫證候評分低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者中醫證候評分對比 (例，%)

3 討論

失眠屬中醫中“不寐”范疇，不寐屬神病，神主睡眠學說認為睡眠和覺醒是由神來主宰，神源于腦髓，統攝于心，寄于五臟，神安則人寐，神不安則人不寐。張景岳在《景岳全書·不寐》中寫道: “蓋寐本于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。

不寐的證型主要有心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛火旺、肝郁化火、痰熱內擾等。在虛性證型中心脾兩虛型占比最多[10,11]?！毒霸廊珪げ幻隆分杏小皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐”、《類證治裁·不寐》中有“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐”等論述。

五臟俞加膈俞是已故京城名家王樂亭教授針對五臟虛弱、氣血兩虛病癥設計的經驗方，可治療五臟虛弱、氣血兩虧的失眠[12]。失眠在中醫理論中屬于不寐范疇，證候有虛實之分，五臟俞加膈俞主要治療虛性失眠。在前期發表的臨床觀察文獻中，針刺五臟俞加膈俞對失眠有明確的療效，但均未對失眠的特定證型進行分析，對實證患者應用五臟俞加膈俞針刺方案會對試驗數據產生偏倚，并且影響實證失眠患者的臨床療效。所以在評價指標方面，有針對中醫證型的中醫證候評分。

五臟俞加膈俞處方可補心健脾、養血安神[12]。五臟俞(肝、心、脾、肺、腎俞)為背俞穴，背俞穴是臟腑經氣輸注于背腰部的腧穴，《類證治裁》言：“不寐者，病在陽而不交陰也”，通過刺激背俞穴，可以調節一身陽氣之開合，使陰入陽而寐[13]。同時，五臟俞可以調整五臟功能、平衡氣血陰陽，從而達到治療失眠的目的[14,15]。五臟俞皆位于膀胱經第一側線，膀胱經入絡腦，可以治療由臟腑疾患引起的相關神志病[16]。膈俞為八會穴中的“血會”，為血氣聚會之處，陳修園言：“諸經之血皆從膈膜上下，又心主血，肝藏血，心位于膈上，肝位膈下，交通于膈膜，故血會于膈俞也”。針刺膈俞可用于血虛證[17]，治以養血安神。

分析研究數據發現：針刺五臟俞加膈俞和口服艾司唑侖均可改善PSQI及中醫證候評分，對治療失眠及心脾兩虛證均有一定的療效。同時，統計結果顯示針刺五臟俞加膈俞比口服艾司唑侖效果好。艾司唑侖雖然起效快且耐受性良好，但用藥后多會在次日出現頭暈、認知功能異?；蛴洃浭軗p[18]，從而影響PSQI及中醫證候的評分。針刺可疏通經脈，調和陰陽氣血平衡，調節臟腑功能，并且安全、無不良作用[19]，對日間功能狀態無不良影響。

總之，針刺五臟俞加膈俞對治療心脾兩虛型失眠患者有更好的療效。但本研究仍存在不足，未納入客觀評價指標，例如多導睡眠圖(PSG)，PSG可根據睡眠中的生物電變化和生理活動準確分析睡眠結構[20]；由于艾司唑侖停藥原則的問題，未能增加遠期療效的評價等。