顯微鏡下垂直直肌部分移位聯合內直肌后徙術治療外展神經 麻痹性內斜視的效果分析

李 斌，李 超，徐 慶，牛 燕

1.上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院眼科，蘇州215028；2.蘇州市眼視光醫院視光門診部，蘇州215003

麻痹性內斜視是由于1 條或多條眼外肌麻痹或運動受限所致。后天性外展神經麻痹在后天性眼外肌麻痹中最為常見[1]。外展神經損傷引起的麻痹性內斜視在臨床上常見，發病率為11.3/10 萬[2]。外展神經麻痹分為核性、束性、周圍性損害[3]，主要由顱腦外傷、顱腦腫瘤及代謝性、血管性疾病引起，臨床表現為大角度的內斜視和麻痹眼眼球運動外轉受限，嚴重時外轉不能超過中線，影響患者的面部外觀和雙眼視覺功能。手術是目前主要的治療手段，但手術方式多樣，效果尚不完全明確。本研究采用顯微鏡下垂直直肌部分移位聯合內直肌后徙術治療，效果較好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2015 年3 月—2017 年6 月上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院眼科診治的外展神經完全麻痹性內斜視患者。納入標準：后天性單眼外展神經完全麻痹性內斜視，眼前段及后段檢查未見明顯異常。共納入9 例患者。研究獲醫院倫理委員會審核通過，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

手術前行常規眼科檢查，包括視力、眼壓、屈光度、眼底、裂隙燈顯微鏡檢查等。斜視相關檢查包括斜視度、眼球運動、被動牽拉試驗和主動收縮試驗。斜視度檢查：采用Krimsky-test，即在麻痹眼前放置底朝外的塊狀三棱鏡，囑咐患者健眼注視前方40 cm 處的筆燈，觀察麻痹眼角膜反光點的位置；三棱鏡度達到80Δ（1°=1.75Δ）仍未完全矯正，則停止檢查，記錄為“＞80Δ”。眼球運動：觀察患者單眼運動及雙眼運動情況，參照Scott 等[4]評級標準，將外直肌麻痹程度分為0 ～-8 級，包括：0（正常）、-1（外展至75%顳側半）、-2（外展至50%顳側半）、-3（外展至25%顳側半）、-4（外展剛好達中線）、-5（外展不能達75%鼻側半）、-6（外展不能達50%鼻側半）、-7（外展不能達25%鼻側半）、-8（眼球基本上固定，不能外展）。被動牽拉試驗：檢查患眼內直肌是否有限制。主動收縮試驗：檢查患眼外直肌的收縮 能力。

1.3 手術方法

患者在外展神經完全麻痹性內斜視發病7 ～60 個月（中位數為15 個月）后，行顯微鏡下垂直直肌部分移位聯合內直肌后徙術治療。所有患者均在局部麻醉下進行手術，術眼為麻痹眼。手術由同一位醫師行手術方案設計并于顯微鏡下完成。手術先行距離鼻側角膜緣1 mm 的平行角膜緣球結膜切口，長度約8 mm；上、下端作垂直角膜緣的放射狀球結膜切口，分離結膜下組織；行內直肌后徙術，后徙量根據術前測得的斜視角度和被動牽拉試驗結果而定，后徙量范圍為4 ～8 mm；再行相同的顳側角膜緣球結膜切口，分離結膜下組織，充分暴露外直肌止端與上下直肌的顳側止端；用斜視鉤由止端中央向后將上、下直肌均分為2 束，分離長度約12 mm；用6-0 可吸收縫線將上直肌顳側半止端縫合，并將其自止端離斷，縫合于外直肌止端上方；同樣，將下直肌顳側半止端離斷并縫合于外直肌止端的下方。術中囑患者坐起觀察手術效果，并根據術中的即時效果調整內直肌后徙量，調整至眼位正位。8-0 可吸收線間斷縫合球結膜切口，術眼涂氧氟沙星眼膏，敷料包扎。

1.4 術后隨訪

術后患者定期門診復查，隨訪時間點為1 周、1 個月、3 個月、12 個月。隨訪檢查內容包括視力、眼壓、屈光度、斜視度、眼球運動等。

2 結果

2.1 患者基本情況

9 例患者手術前后基本情況見表1。平均年齡（32.6± 13.5）歲，均為單眼外展神經麻痹性內斜視，其中右眼6例，左眼3 例。9 例患者均為后天性麻痹性內斜視，第一眼位均表現為大角度的內斜視；術前有7 例 Krimsky- test 斜視度超過80Δ，另外2 例分別為+60Δ和+80Δ；患眼外直肌均為完全性麻痹，被動牽拉無明顯限制因素，主動收縮試驗顯示外直肌無肌力，患眼外轉均不能越過中線。9例患者病因見表1?；颊甙l病初期均有明顯的復視表現。手術時機選擇為患者出現麻痹性內斜視后治療持續半年以上仍未能恢復，且原發病已穩定或痊愈。

表1 完全性外展神經麻痹內斜視患者手術前后情況Tab 1 Preoperative and postoperative situation of 9 patients with complete abducens palsy esotropia

2.2 手術效果

所有患者均為首次行斜視手術治療。術后1 周，7例患者的第一眼位為正位，2 例欠矯（分別為+15Δ、+20Δ），所有患者外轉運動功能明顯改善，麻痹眼外轉均可過中線（以4 號病例手術前后眼位為例，見圖1、圖2）。術后1 個月，6 例患者眼位基本正位（±10Δ內），3例患者欠矯（分別為+15Δ、+15Δ、+30Δ）。術后1 年，5例患者眼位基本正位（±10Δ內），4 例患者欠矯（分別為+15Δ、+15Δ、+30Δ、+40Δ）。參照Scott 等[4]評級標準，術前患眼外展能力平均為- （6.33±1.00）級，術后12 個月外展能力平均為- （2.78±0.67）級。9 例患者術后均未出現過矯，無患者出現眼前段缺血。

圖1 患者手術前雙眼九方位檢查（病例4）Fig 1 Preoperative nine directions of both eyes of a typical patient (Case No.4)

圖2 患者術后1 周水平向眼位檢查（病例4）Fig 2 Horizontal eye directions of the patient 1 week after operation (Case No.4)

3 討論

后天性麻痹性斜視中，外展神經麻痹最為常見[5-6]。原因在于外展神經在顱內走行路徑較長，患病的概率高于其他眼外肌支配神經，容易受損而引起外直肌麻痹，導致內斜視。外展神經麻痹的病因較多，通常由顱腦外傷、神經系統疾病或全身性疾病等致下神經單元（包括神經核、神經及肌肉）損害所引起。外展神經麻痹往往突然發病，典型表現為遠距注視時偏斜程度比近距注視大，麻痹眼注視時的偏斜角大（第二斜視角大于第一斜視角），外轉明顯受限，朝麻痹眼側注視時的偏斜程度最大。

外展神經麻痹引起的內斜視，發病早期應積極尋找病因。本報道出現的外展神經麻痹性內斜視，多為車禍顱腦外傷后和顱腦手術后出現，部分由代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┮?。早期以原發病治療為主，對斜視出現的復視及代償頭位進行對癥處理；經過非手術治療無效，病情已經穩定（一般病情穩定需要6 ～12 個月），方可考慮手術矯正。本報道中的患者，手術時間選擇在麻痹性內斜視出現7 ～60 個月（中位數為15 個月）后進行。目前治療術式較多，部分外展神經麻痹引起的內斜視者可行常規麻痹眼內直肌后徙聯合外直肌縮短術，全麻痹者可行各種Hummelsheim 垂直直肌肌止端移位手術[7-8]，內直肌減弱聯合上、下直肌與外直肌聯結術（Jensen 肌肉聯結術），垂直直肌全移位術[9]等。手術均可獲得一定的治療效果，但每種方法都存在臨床局限性。

斜視治療的主要目的是恢復雙眼視覺功能，同時矯正外觀。對于麻痹性斜視，在眼球運動各個方位不能均達到同步時，保證正前方和前下方2 個主要注視野的正位顯得尤為重要，因為正前方和前下方是使用最多和最重要的2個注視野。對于麻痹性斜視，改善眼球運動障礙也是手術設計時應考慮的一項重要內容。本報道中的9 例患者，被動牽拉試驗和主動收縮試驗均證實為外直肌完全麻痹。常規的患眼拮抗肌后徙聯合麻痹肌縮短術可能對第一眼位的內斜視矯正有一定效果，但不能改善患眼外轉功能，且遠期眼位容易發生回退。Hummelsheim 部分肌止端移位手術和Jensen 肌肉聯結術是當今麻痹性內斜視手術矯正的2 種經典術式，術后麻痹眼外轉障礙問題可獲得有效的改善，同時內直肌后徙有助于大角度內斜視的矯正。

Hummelsheim 垂直直肌部分移位術是由Hummelsheim于1908 年提出，他將垂直肌的顳側半直肌移位至外直肌附著點的兩側。相比Jensen 肌肉聯結術式，Hummelsheim 垂直直肌部分移位手術理論上分析肌肉力學作用方向同外直肌作用方向基本一致，且力學作用點直接聯系，改善眼球外轉的功能更好。Jensen 肌肉聯結術，肌肉力學作用方向需要通過聯結點的力學方向改變來改善眼球的外轉功能。雖然在手術中，Jensen 肌肉聯結術不需要在垂直直肌附著點離斷肌肉，理論上降低了眼前段缺血發生的風險，但手術需要對所有的直肌進行操作，實際上發生眼前段缺血的風險并不會明顯減少。有報道稱Jensen 肌肉聯結術術后出現前段缺血[10]及垂直性斜視并發癥[11]。從手術設計上來講，Jensen 肌肉聯結術將有正常神經功能支配的上、下直肌和異常神經功能支配的外直肌進行聯結，術后眼位遠期的不確定性更大，而Hummelsheim 術式中手術的所有直肌均有正常的神經支配，手術預測性更強，術后穩定性更好。

本報道中的患者均為成人，手術在局部麻醉下進行，術中可根據患者眼位情況進行調整，有助于術后獲得更高的正位率。對于外展神經完全麻痹性內斜視，由于外直肌缺失了神經支配，肌肉持續性萎縮在所難免，眼外肌萎縮程度與麻痹時間、患者年齡、用眼習慣及外直肌所處的解剖學環境均有關。即使術中能夠獲得較滿意的眼位，術后遠期患者眼位的變化仍存在較多不確定性，部分患者術后偏離正位的情況依然存在。垂直直肌部分移位聯合內直肌后徙術，為后期出現的手術欠矯預留了二次手術的空間，而相對簡單的手術方式（外直肌縮短聯合內直肌再次后徙術）即可解決術后欠矯的問題。在這一點上，Hummelsheim 術式更有優勢。

作為一類復雜的斜視手術，手術的精細化程度至關重要，顯微鏡下手術可清晰識別眼外肌的相關解剖結構，并始終保持清晰的手術視野。手術切口位置的選擇更準確，避免了肉眼觀察不清造成的偏差，術中可避免損傷較大的血管，減少術中出血。分離肌肉組織時能更好地保持肌腱和肌鞘的完整性，減少肌肉血管的損傷；縫針穿過淺層鞏膜時能清晰看到針體走行于鞏膜層間，避免穿透鞏膜；縫合結膜切口時能最大程度地確保結膜切口對合良好，減少切口處嵌頓結膜下組織的可能性，術后愈合更加平整，可減輕術后結膜切口的瘢痕。

本研究的9 例患者，均采用了麻痹眼Hummelsheim垂直直肌部分移位術。用一把斜視鉤固定好上直肌，另一把自肌止端中央劈開，并向后鈍性分離，均分為2 束，顯微鏡下可清晰識別眼外肌內走行的睫狀前血管，術中明確上直肌鼻側睫狀前血管無損傷。在此基礎上再行顳側半上直肌離斷時，不會增加眼前段缺血的風險。下直肌采用同樣的操作方法。術后隨訪觀察，近期療效基本滿意，手術切口瘢痕不明顯；在遠期的隨訪觀察中，部分患者出現欠矯，隨時間的延長欠矯患者逐漸增多，欠矯量也有所增大。術后1 年，斜視度欠矯的4 例患者中，先后有2 例進行了二次手術治療，采用外直肌縮短聯合內直肌后徙術，術后眼位正，遠期效果良好，患者比較滿意。

綜上所述，我們認為顯微鏡下垂直直肌部分移位術聯合內直肌后徙術治療外展神經麻痹性內斜視，在臨床上有一定的優勢。雖然遠期容易欠矯，但二次手術相對比較簡單，患者整體滿意度較高。然而，本研究病例數相對較少，今后需進一步積累病例，總結臨床經驗，進一步優化手術設計，以期獲得更好的臨床效果。

參·考·文·獻

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